（2013）湛廉法民一初字第614号

裁判日期: 2013-12-31

公开日期: 2014-02-18

案件名称

缪发诉保险公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

法院

廉江市人民法院

所属地区

廉江市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

缪发,中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司

案由

责任保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国侵权责任法》：第十六条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款，第十九条第一款，第二十一条第一款；《中华人民共和国道路交通安全法（2011年）》：第七十六条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条例（2012年3月）》：第二十三条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条例（2006年）》：第二十三条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条款（2008年）》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十四条

全文

广东省廉江市人民法院民事判决书（2013）湛廉法民一初字第614号原告：缪发，男，汉族，1958年1月8日出生，广东省廉江市人。被告：中国人寿财产保��股份有限公司湛江中心支公司（以下简称保险公司）。地址：湛江市海滨大道南。法定代表人：梁辉，该公司总经理。原告缪发诉被告保险公司责任保险合同纠纷一案，本院于2013年10月24日受理后，依法组成合议庭，分别于2013年12月5日、12月26日公开开庭进行了审理。二次庭审均是原告缪发到庭参加诉讼，被告保险公司经本院传票传唤无正当理由不到庭。本案现已审理终结。原告诉称：2012年8月9日，原告驾驶粤GUP3**小型普通客车由廉江市廉江大道往南方向行驶时，与同向由赖培茂驾驶的搭载乘客赖任辉的电动车相撞，造成两车辆损坏及赖培茂、赖任辉受伤的交通事故。2012年8月22日，廉江市公安局交通警察大队作出廉公交认字（2012）第426号《道路交通事故认定书》，认定原告承担事故的全部责任，赖培茂、赖任辉无责任。原告驾驶的粤GUP3**小型普通客车的登记��主为原告本人。原告以粤GUP3**小型普通客车在被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司购买交强险和商业第三者保险，且事故发生在保险期限内。赖培茂在住院治疗期间，原告为赖培茂支付医疗费33030.90元，由廉江市人民法院（2013）湛廉法民一初字第150号民事判决书和相关证据为证。在（2013）湛廉法民一初字第150号案中，被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司本应赔偿赖培茂医疗费用33030.90元，但原告支付给赖培茂的33030.90元已在被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司应赔偿给赖培茂的总金额58180.90元中减除，被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司实际赔偿赖培茂25150元。因此，原告支付给赖培茂医疗费33030.90元应由被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司负责赔付给原告。原告除了支付以上费用33030.90元给赖培茂之外，还支付给另一伤者赖任辉的相关费用。2013年7月9日，经廉江市公安局交警大队主持调解，原告与赖任辉协商达成协议：1、赖任辉住院期间的医药费陆仟零捌拾肆元肆角（6084.40元），由缪发负责支付。2、另一项由缪发赔偿给赖任辉壹万伍仟捌佰元（15800元），包括误工、护理、伙食等。3、以上项当事双方签字生效，了解此案，今后当事方与此案无关。原告已支付赖任辉住院期间的医疗费6084.40元，还按调解协议支付赖任辉其他损失费用15800元，共支付赖任辉损失费用21884.40元。综上，原告已支付赖培茂、赖任辉各项费用54915.30元。原告支付赖培茂、赖任辉各项费用54915.30元之后，进入理赔程序，多次向被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司索赔，但未获解决。依照有关法律规定，原告支付赖培茂、赖任辉的损失费用应由被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司赔付给原告。为了维护原告的合法权益，特向法院起诉，请求：1、判令被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司赔付原告已垫付赖培茂、赖任辉各项损失费用54915.30元（原告已垫付赖培茂33030.90元、垫付赖任辉21884.40元）；2、由被告承担本案诉讼费用。原告在举证期限内提供的证据有（除证据2、3无原件，其余证据均有原件核对）：原告身份证，证明原告的主体身份。赖培茂身份证，证明伤者赖培茂的身份。赖任辉身份证，证明伤者赖任辉的身份。道路交通事故认定书，证明事故当事人、时间、地点、经过结果及责任划分情况。保险单两份，证明肇事车辆粤GUP3**号车的保险情况。行驶证、驾驶证，证明原告的车辆情况及原告的驾驶资格。（2103）湛廉法民一初字第150号《民事判决书》，证明原告在事故发生后为��者赖培茂垫付了33030.90元。医疗费发票、用药费用清单，证明伤者赖培茂因交通事故住院治疗用去医疗费33030.90元。道路交通事故损害赔偿调解书、交通事故损害赔偿凭证，证明原告在事故发生后赔偿伤者赖任辉医疗费6084.40元及其他费用15800元。疾病诊断证明书、出院小结、病历、医疗费发票、用药费用清单，证明伤者赖任辉因交通事故治疗的情况及用去医疗费6084.40元。被告保险公司在第一次庭审后提供答辩状称：一、保险合同标的粤GUP3**车辆保险情况：原告向答辩人购买了交强险和商业险，保险期限为2012-6-10至2013-6-11。双方在平等、合法的基础上本着自愿原则签订的保险合同，符合民法、合同法及保险法中关于合同成立、生效的规定。二、原告诉求赖培茂的医药费33030.9元及赖任辉的医药费6084.4元不合理。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》“赔偿处理”第十九条约定：“保险事故发后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”此条约定与《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、第四十二条第（三）项的规定是相一致的。此外，《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发（2008）10号）保险理赔第22条规定，“责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。使用标准之外药品进行治疗的，所支付的费用不列入保险赔付范围。但保险合同另有约定或被保险人举证证明属于治疗必需的药品除外。”在（2013）湛廉��民一初字第595号案件中，伤者赖培茂共花费医疗费33030.9元，伤者赖任辉共花费医疗费6084.4元，该两笔金额未经答辩人进行医疗审核得出超出国家基本医疗保险范围的医疗费，答辩人在之前的案件处理中已多次向原告告知自费药部分不予赔偿。三、原告诉请赔偿给伤者赖任辉的15800元赔偿不合理，没有证据以佐证。四、答辩人不同意承担本案的诉讼费用。首先，《保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”本条规定赋予了责任保险合同当事人有约定诉讼费用承担方式的自由。交强险作为责任保险的一种，自然适用本条规定。根据《交强险条款》“责任免除”第十条第（四）项的约定，“因交通事故��生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”保险人不负责赔偿和垫付。其次，答辩人并非不履行合同义务。在本次交通事故侵权纠纷的处理过程中，答辩人已告知原告可获赔项目，并对其与损失不属于保险赔偿责任作了解释说明，因此引起本次诉争错不在答辩人。所以，诉讼费用应由原告承担。综上，恳请法院依法驳回原告不合理之诉请部分，维护答辩人的合法权益。被告保险公司在第一次庭审后提供的证据有机动车辆出现人员医疗审核报告两份（赖培茂、赖任辉），该证据在第二次庭审时出示质证。本院依职权调取（2013）湛廉法民一初字第595号《民事判决书》一份，该判决书在第二次庭审时出示质证。经过开庭质证、认证，原告提供的证据真实可信，本院依法予以采纳。原告对本院的（2013）湛廉法民一初字第595号《民事判决书》无异议；对被告保险公司提��的证据意见为：该证据逾期举证，不认可。另外，保险公司没有依据证明上面列出的费用是医保范围外的费用，是其单方面作出的统计，法院不应该采纳。本院查明：2012年8月9日，原告缪发驾驶粤GUP3**号小型普通客车由廉江大道北往南方向行驶，9时10分左右，行至S287线50KM＋200M处超车时，与同向由赖培茂驾驶的无号牌电动车（搭载赖任辉）相撞，造成赖培茂、赖任辉受伤，两车损坏的交通事故。事故发生后，经廉江市公安局交警大队处理并作出公交认字（2012）第426号道路交通事故认定书，认定原告负事故的全部责任，赖培茂、赖任辉无责任。事故发生当天，赖培茂被送到廉江市人民医院治疗，住院从2012年8月9日至2013年1月31日，共175天，共用去医疗费33030.90元。该医疗费全部由原告垫付，并在（2103）湛廉法民一初字第150号《民事判决书》作了扣减处理。廉江市��民医院的诊断证明书载明：住院期间前1个月需贰人陪护，1个月后住院期间需壹人陪护；出院后建议加强营养支持治疗，加强休息；拆除骨折内固定物需要费用捌仟元。2013年7月23日，赖培茂委托广东恒鑫司法鉴定所对其伤残等级作鉴定，该所于2013年8月6日作出鉴定意见，赖培茂构成九级伤残。2013年10月10日，赖培茂委托广东恒鑫司法鉴定所对其后续治疗费进行鉴定，该所于2013年10月15日作出鉴定意见，赖培茂的后续治疗费为8000元。事故发生当天另一伤者赖任辉被送到廉江市人民医院治疗，住院时间2012年8月9日至2012年10月5日，共58天，共用去医疗费6084.40元。该医疗费全部由原告垫付。廉江市人民医院的诊断证明书载明：住院期间陪人壹人。经廉江市交警大队主持，原告与伤者赖任辉达成调解，双方调解协议如下：1、赖任辉住院期间的医药费陆仟零捌拾肆元肆角（6084.40元），由缪发负责支付。2、另一次由缪发赔偿给赖任辉壹万伍仟捌佰元（15800元），包括误工费、护理、伙食费等。3、以上项当事双方签字生效，了结此案，今后当事方与此案无关。协议签订后，原告支付了15800元给赖任辉。赖任辉没有进行起诉。粤GUP3**号小型普通客车登记车主为原告缪发，该车辆在被告保险公司购买了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险（保险金额10万元，不计免赔率）。事故发生均在保险期限内。伤者赖培茂因交通事故曾两次向本院起诉请求处理，本院（2103）湛廉法民一初字第150号《民事判决书》判决被告保险公司赔付25150元给赖培茂，本院（2013）湛廉法民一初字第595号《民事判决书》判决被告保险公司赔付48226.71元给赖培茂、原告赔付2760元给赖培茂。此两个判决均已生效。本院认为：廉江市公安局交通警察大队作出的公交认字（2012）第426号《道路交通事故认定书》，事实清楚，责任认定正确，本院予以确认。原告负事故的全部责任，赖培茂、赖任辉无责任。依照中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等治疗和康复支出的合理费用……”、《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》（以下简称《解释》）第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治��发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿……”和参照《广东省2012年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准》的规定，根据上述法律、司法解释和原告的诉讼请求以及原告与赖任辉所签订的协议，由于原告已将相应的赔款支付给赖培茂、赖任辉，对原告支付给赖培茂、赖任辉的赔款中符合法律规定赔付项目的赔项及数额，被告应赔付给原告。依照《解释》的规定，赖任辉的合理、合法的损失有：1、医疗费6084.40元。依照《解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定……”的规定，赖任辉的住院治疗的费用为6084.40元。2、护理费4060元。赖任辉住院58天，根据《解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。……护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”赖任辉住院期间一人护理，护理费按70元／天计算，计58天，为70元×58天×1人=4060元。3、住院伙食补助费2900元。赖任辉住院58天，根据《广东省2012年度人身损害赔偿计算标准》按50元／天计算58天，为50元×58天＝2900元。4、交通费300元。赖任辉因住院治疗产生的交通费，计300元为宜。依照上述法律规定和适用标准，本院（2103）湛廉法民一初字第150号《民事判决书》确认的赖培茂的损失有：1、医疗费33030.90元；2、护理费14350元；3、住院伙食补助费8750元；4、交通费300元；5、营养费1750元。本院（2013）湛廉法民一初字第595号《民事判决书》确认的赖培茂的损失有：1、残疾赔偿金30226.71元；2、精神损害抚慰金10000元；3、后续治疗费8000元；4、司法鉴定费2760元。根据《中华人民共��国道路交通安全法》第七十六条第一款的规定，机动车发生交通事故造成人员伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照过错责任承担赔偿责任。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条和《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条的规定，交强险的责任限额包括死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元。死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治��费、整容费、营养费。伤者赖培茂属于交强险医疗限额的损失包括医疗费33030.90元、住院伙食补助费8750元、营养费1750元、后续治疗费8000元，伤者赖任辉属于交强险医疗限额的损失包括医疗费6084.40元、住院伙食补助费2900元，两人属于交强险医疗限额的损失合计为60515.30元，本应先由保险公司在交强险医疗限额内赔偿10000元，余50515.30元，应由保险公司在商业第三者险内赔付。伤者赖培茂属于交强险死亡伤残限额的损失包括护理费14350元、交通费300元、残疾赔偿金30226.71元、精神损害抚慰金10000元，伤者赖任辉属于交强险死亡伤残限额的损失包括护理费4060元、交通费300元，两人属于交强险死亡伤残限额的损失合计为59236.71元，应由保险公司在交强险死亡伤残限额内赔偿。综上，被告保险公司本应赔付两伤者合计为119752.01元。根据本院生效判决（2103）湛廉法民一初字第150号《民事判决书》、（2013）湛廉法民一初字第595号《民事判决书》，被告保险公司分别赔付给赖培茂25150元、48226.71元，被告保险公司本应承担的赔偿费用为119752.01元，减去其经本院判决应支付的费用25150元、48226.71元，余46375.30元，因原告缪发已经垫付，保险公司应返还给原告。原告请求被告保险公司返还54915.30元，超出了保险公司应承担的费用，对超过部分本院不予支持。被告保险公司辩称两伤者的医疗费中包含有非医保报销的项目，对此部分应作扣减，但保险公司对其该主张依据的只是其公司内部所作的评估，没有经过有关权威部门的鉴定也没有得到原告的认可，本院不予采信。综上，被告保险公司应返还原告46375.30元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条第一款、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决如下：一、限被告中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付人民币46375.30元给原告缪发。二、驳回原告缪发的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1173元，由被告负担959元，原告负担214元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审　判　长　　罗鸿志代理审判员　　黄祖娟人民陪审员　　邱安东二〇一三年十二月三十一日书　记　员　　吴粤婵附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。……《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证��任。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人��法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。来源：百度搜索“”