（2013）南商初字第20864号
裁判日期: 2013-12-30
公开日期: 2017-12-18
案件名称
孙思升与中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
青岛市市南区人民法院
所属地区
青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙思升,中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款
全文
青岛市市南区人民法院民 事 判 决 书（2013）南商初字第20864号原告孙思升。委托代理人李洁，山东汉通律师事务所律师。委托代理人陈佳，山东汉通律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区香港中路61号阳光大厦B座，组织机构代码743998502。负责人张毅，职务总经理。委托代理人范军涛，男。原告孙思升诉被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙思升及委托代理人李洁、陈佳，被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司委托代理人范军涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙思升诉称，2010年3月份原告在卸车时从高处掉落，伤及足跟及头部，原告被送往医院进行治疗，后原告伤情被鉴定为八级伤残，原告在要求雇主青岛金港城钢结构有限公司承担责任时得知，原告雇主为原告投有团体人身险，原告为该份保险的被保险人，被告理应按照合同赔偿原告，但被告以种种原因拒赔，请求判令：1、被告赔付原告伤残赔偿金83940元、护理费7023.9元、住院伙食补助费1560元、误工费15128.4元，共计107652.3元。2、本案诉讼费由被告承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称，一、对原告主体真实性提出异议。（2012）南商初20095号案件中的诉状、授权委托书为真实的，现原告起诉的案件签名与（2012）南商初字第20095号案件中的签名不一致，原告主体真实性存在异议。二、原告主张护理费、住院伙食补助费、误工费均不在保险责任范围内。投保人为原告所投保保险险种为意外身故保险、意外残疾保险、意外医疗保险和意外住院现金补贴，原告主张护理费、住院伙食补助费、误工费均不在保险责任范围内，对该部分费用，保险人不承担给付保险金责任。三、原告主张意外残疾保险金不符合保险条款约定，对该项诉讼请求，法院应当予以驳回。被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以意外伤害保险金额给付“意外残疾保险金”。本案原告的伤残情况不符合保险条款约定的伤残情形，故对该项诉讼请求，法院应当予以驳回。经审理查明，一、2009年5月6日，投保人青岛金港城钢结构有限公司在被告处投保“经济型ⅢB”款团体人身险，其中包含意外残疾保险金最高为6万元，意外医疗保险金最高1万元，被保险人20人，其中包括孙思升，投保人为每位被保险人投保该险种的份数为3份。二、2010年3月20日，原告孙思升在卸车时从高处掉落，伤及足跟及头部，原告在青岛市城阳区棘洪滩医院住院治疗64天，在即墨东方医院住院治疗14天。后原告委托青岛青大司法鉴定所对其损伤的伤残等级进行鉴定，鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB／T161802006）》出具鉴定意见，原告孙思升损伤为八级伤残。2013年7月24日，原告孙思升向被告申请意外残疾保险金理赔。三、被告于庭审提交平安团体意外伤害保险条款一份，第二条第二项约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，被告按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计给付金额以其保险金额为限。证明1、投保人为原告所投保险不包括护理费、住院伙食补助费、误工费；2、原告的伤残情况不符合平安团体意外伤害保险条款约定的给付意外残疾赔偿金的条件。原告质证认为1、对于该保险条款，被告无证据证明送达投保人，投保人亦未告知原告投保情况；2、对于被告提交的残疾程度与保险赔付比例表是被告单方制定的，与国家标准不符，根据山东省高级人民法院关于保险案件审理规定及保险法司法解释，残疾程度与保险赔付比例属于免责条款，被告应尽明确说明义务。四、被告认为根据保险条款约定，应按照保险条款载明的《残疾程度与给付比例表》确定原告孙思升的伤残情况，申请按照保险条款载明的《残疾程度与给付比例表》重新对原告孙思升的伤残情况进行鉴定。我院司法鉴定管理中心接受委托后，委托青岛正源司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定。因当事人对鉴定适用条款存在争议，导致鉴定工作无法进行，将本案退回。被告因申请鉴定，发生鉴定费200元。五、另查明，本案原告孙思升携带身份证出庭，经核对，被告对本案原告主体身份未提出异议。上述事实有团体人身险投保单、投保说明、病历、司法鉴定书、保险条款等及当事人陈述在案佐证，经庭审质证及本院审核，可以采信。本院认为，投保人青岛金港城钢结构有限公司与被告之间的团体人身意外保险合同合法有效。本案争议的焦点为被告应否承担意外残疾保险金赔偿责任。《残疾程度与给付比例表》载明被告承担的保险金给付义务与被保险人的伤残等级有关，免除了保险人的部分赔偿责任，因此，该给付比例表属于责任免除条款，被告依法应对该给付比例表负有明确说明义务。原告所在单位即投保人虽然在投保单上盖章确认，但投保单中未载明给付比例表，也未载明确定伤残等级的具体依据，被告未能证明其对《残疾程度与给付比例表》履行了明确说明义务，因此《残疾程度与给付比例表》条款对原告不产生效力。另被告申请对原告的伤情按照《残疾程度与给付比例表》重新鉴定，鉴定部门因当事人对鉴定适用标准有异议而退案。对此，本院认为，因被告未对《残疾程度与给付比例表》条款履行明确说明义务，该条款对原告不产生效力，故原告在工作中受到意外伤害，按照工伤标准进行的伤残等级评定不违反保险条款的规定，原告据此向被告主张意外保险赔偿金，本院予以支持。被告申请重新鉴定，因此而发生的鉴定费200元，应由被告承担。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，原告的伤残根据青岛青大司法鉴定所的鉴定结论，构成八级伤残，对应的残疾赔偿金为83940元［13990元×20年×30%］，该金额在保险金赔偿限额内，本院予以支持。原告主张的护理费、住院伙食补助费、误工费不在保险合同约定的理赔范围内，本院对于原告的该项诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内给付原告孙思升保险赔偿金83940元。二、驳回原告孙思升其他的诉讼请求。案件受理费2453元，由原告承担540元，被告承担1913元；鉴定费200元，由被告承担。因原告已预交案件受理费，被告中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内将相应款项给付原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法（2013）》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 乔 青人民陪审员 邢玉美人民陪审员 蔡新友二〇一三年十二月三十日书 记 员 王 瑜