（2013）庐民二初字第01439号
裁判日期: 2013-12-24
公开日期: 2014-12-29
案件名称
2013-2-1439袁露露与新华人寿保险股份有限公司安徽分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
合肥市庐阳区人民法院
所属地区
合肥市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
袁露露,新华人寿保险股份有限公司安徽分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百七十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十六条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
安徽省合肥市庐阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）庐民二初字第01439号原告：袁露露，女，1988年5月22日出生，汉族，住安徽省舒城县。委托代理人：昌庆和，安徽永承律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司安徽分公司，组织机构代码证73732501-0。负责人：罗文，该公司总经理。委托代理人：鲍中杰，该公司职员。委托代理人：袁祖锐，该公司职员。原告袁露露与被告新华人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称新华人寿安徽分公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年9月24日立案受理，依法由审判员卢军燕适用简易程序于2013年10月23日公开开庭进行了审理。袁露露的委托代理人昌庆和，新华人寿安徽分公司的委托代理人鲍中杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。袁露露诉称：2012年3月19日，合肥天魔五金机电有限公司与新华人寿安徽分公司签订了保险合同，天魔公司为本公司全体员工投保了保险金额为80000元的团体意外伤害险和保险金额为10000元的附加意外伤害团体医疗保险、保险金额为3600元的附加意外住院津贴团体医疗保险，袁露露为被保险人之一，保险合同的保险期间为2012年3月19日至2012年12月2日止。2012年5月11日，袁露露上班途中发生交通事故，致外伤性肝破裂、全身多处软组织挫伤，在合肥市第三人民医院接受治疗，共花医疗费28209.48元。事故发生后，袁露露多次向保险公司主张保险金，保险公司拒绝理赔，现诉至法院，请求判令人寿保险合肥市分公司支付袁露露意外伤害保险金56528.36元（误工费8794.74元、护理费2835.2元、营养费540元、住院伙食补助费540元、交通费1500元、残疾赔偿金42048.42元），医疗保险金10000元，意外住院津贴360元，鉴定费800元，合计67418.36元。新华人寿安徽分公司在庭审中辩称：案涉保险合同是当事人双方真实意思表示，合法有效，双方都应受到合同约束。根据《附加意外伤害团体医疗保险条款》2.3项保险责任规定：“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。”由于医疗费已从其他途径获得全部补偿，我司不负承担给付医疗保险金义务。根据《团体意外伤害保险条款》2.3项保险责任中意外伤害残疾保险金规定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例。并且误工费、住院伙食补助、护理费、营养费、鉴定费都不在保险责任范围内。被答辩人按照道交的残疾鉴定标准鉴定为十级伤残，未按照保险合同约定进行鉴定，故无法认定其残疾程度，答辩人不负给付残疾保险金义务。经审理查明：2012年3月19日，合肥天魔五金机电有限公司为其员工向新华人寿安徽分公司投保了团体保险，险种名称为新华员工福利保障计划（综合型），其中包含保险金额为80000元的团体意外伤害险和保险金额为10000元的附加意外伤害团体医疗保险、保险金额为3600元的附加意外住院津贴团体医疗保险，袁露露为其中一名被保险人，保险期间自2012年3月19日至2012年12月2日止。其中《附加意外伤害团体医疗保险条款》2.3项保险责任规定：“如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任”；《团体意外伤害保险条款》2.3项保险责任中意外伤害残疾保险金规定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例；《附加意外伤害团体医疗保险条款》2.4项责任免除条款规定误工费、取暖费、伙食费、停尸费、救护车费等医疗费用新华人寿安徽分公司不承担保险责任。2012年5月11日，袁露露因交通事故导致“外伤性肝破裂、全身多处软组织挫伤”在合肥市第三人民医院住院治疗，期间，袁露露共花费医疗费用28209.48元。其医疗费已由交通肇事方予以赔偿，原告提供的合肥市包河区人民法院（2012）包民一初字的02730号民事调解书已予以确认。上述事实，有保险单、新华人寿网站保险信息查询、交通事故认定书、医疗费发票复印件、出院小结、病历、伤残鉴定意见书、团体意外伤害保险投保书、袁露露电话录音、附加意外伤害医疗保险条款、团体意外伤害保险条款以及当事人陈述，庭审笔录等予以证明。本院认为：案涉保险合同系投保人天魔五金机电有限公司与保险新华人寿安徽分公司签订，双方意思表示真实，内容合法，该合同依法成立并生效。袁露露为该保险合同中被保险人之一，保险事故发生在保险期间内，新华人寿安徽分公司应当依合同约定承担相应保险责任。本案双方诉争的焦点为案涉保险合同中相关格式条款和免责条款是否已尽到提示说明义务，理赔事宜的办理是否应依照合同中相关格式条款来进行。根据保险法规定采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，免除保险人责任的条款也应当尽到提示说明义务。该规定中保险人履行提示说明义务的对象为投保人，本案中投保人为天魔五金机电有限公司，且已在团体业务投保书中“贵公司已向我单位提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款，我单位已认真阅读理解保险条款”声明事项栏中盖章确认。故本院认定新华人寿安徽分公司已尽到提示说明义务，合同中相关格式条款具有法律效力。关于袁露露所称被告未向其附相关条款和尽提示说明义务，本院认为袁露露为被保险人，非法律所规定的提示说明义务履行对象，对被告的辩称本院不予采信。关于意外伤害保险金的认定，根据合同约定应当按照合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》来确定给付标准。袁露露以其实际损失主张保险金不符合合同约定，本院不予采纳。被告辩称原告未按合同约定进行鉴定，故不应承担保险责任有违民法公平之原则，不予采纳。本院认为，袁露露依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准构成十级伤残，其残疾情况在《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中没有对应等级，本院参照《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中七级伤残标准进行处理，给付比例为10%，新华人寿安徽分公司应赔付袁露露意外伤害保险金8000元（保险金额80000元×给付比例10%）。关于意外伤害医疗保险金，保险合同中规定实行损失补偿原则，即保险公司只对被保险人没有得到赔偿的部分承担给付责任，该约定未违反法律的禁止性规定，合法有效。根据民事调解书【（包）民一初字第02730号】，本院认定袁露露损失已经获得全额赔偿。原告称尚有8209.48元未获赔偿，没有相关证据证明，本院不予采纳。根据合同约定，袁露露已获充分赔偿，本院对于其要求赔付意外伤害医疗金的诉求不予支持。对于误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费，合同中约定对于此类费用保险公司不承担保险责任，故对原告诉请本院不予支持。对于意外住院津贴，原告诉请360元，符合合同约定，本院予以支持。鉴定费800元，在合同中没有约定，被告称在合同中约定不予承担责任不符合事实，本院认为鉴定费用属于实现债权的合理费用，本院应予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百七十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，第二十六条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付袁露露意外伤害保险金8000元，意外住院津贴360元，鉴定费用800元，合计9160元；二、驳回袁露露的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费740元，由袁露露、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司各承担370元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员 卢军燕二〇一三年十二月二十四日书记员 邢 婧附本案适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 微信公众号“”