（2013）济民一初字第2012号
裁判日期: 2013-12-24
公开日期: 2014-04-24
案件名称
原告李兰花、刘雷与被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
济源市人民法院
所属地区
济源市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李兰花,刘雷,泰康人寿保险股份有限公司河南分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
济源市人民法院民 事 判 决 书（2013）济民一初字第2012号原告李兰花，女，1957年9月3日出生。原告刘雷，男，1988年4月23日出生。二原告委托代理人孟领军，河南大启律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市未来大道69号未来大厦。负责人甄洪流，该公司总经理。委托代理人邵光磊、赵浩，该公司工作人员。原告李兰花、刘雷与被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称泰康寿险河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年9月27日立案受理，同日作出受理决定，并将起诉状、应诉通知书、开庭传票等送达被告，依法由审判员张清琴适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李兰花、刘雷及二原告的委托代理人孟领军、被告泰康寿险河南分公司的委托代理人邵光磊、赵浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告诉称：2012年1月，原告刘雷在被告处投保泰康健康人生两全保险，被保险人为原告李兰花，保险合同约定被保险人于合同生效之日起1年内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患附加合同所定义的重大疾病，保险公司按已缴纳的保险费数额之和向受益人给付重大疾病保险金。其按照合同约定交纳了第一年的保险费3750.1元，被告向其签发了保险单。2013年5月9日，原告李兰花因病住院，被诊断为CIN-Ⅲ级累腺、慢性高血压，2013年5月13日行腹式全子宫切除加双侧附件切除加肠粘连松懈术，2013年5月20日出院。后其多次与被告协商理赔事宜，被告以宫颈原位癌不属理赔范围为由拒绝理赔，并收回其持有的保险合同，欲单方解除保险合同。而其投保时，被告承诺各种“癌”都属于理赔范围，被告的拒赔行为违反了保险合同的约定。现请求判令被告向其支付保险金50000元。被告辩称：1、原告投保时未如实告知被保险人李兰花患有高血压这一足以影响其是否承保或提高保险费率的事实，其依法解除了双方的保险合同且不应承担保险责任。2、原告申请理赔时所患疾病为CIN3级累腺，属于原位癌，不属于保险合同约定的重大疾病的保障范围，且其就免责条款在保险条款中用黑色字体进行了明确说明，如实履行了提示和说明义务。综上，其拒赔行为合理，应驳回原告的诉讼请求。二原告向本院提交的证据有：1、投保单一份，证明原告刘雷在被告处为其母亲李兰花投保了泰康附加健康人生定期重大疾病险，被保险人为原告李兰花；2、被告出具的保险发票一份，证明其交纳了保险费3750.10元，其与被告存在保险合同关系；3、原告李兰花在济源市妇幼保健院的住院病历一份，证明原告李兰花于2013年5月9日住院治疗，确诊为宫颈原位癌；4、被告印发的《寿险行销业务手册（泰康卷）》、《产品&服务简介》各一册，证明被告在向其介绍保险产品时称只要是癌症都能理赔，并未说明原位癌不属于理赔范围；5、被告的营销员吴鸿杰到庭证言，证人称投保需体检，李兰花经体检及复检合乎条件后才交纳保险费，体检表交到保险公司了，其向原告介绍险种时，将保险单的内容介绍给原告，投保单是在一一问过原告后填写的，原告问癌症是否理赔，其称是癌症就理赔。被告对原告提供的证据1、2、3、4真实性均无异议，但认为证据1中明确询问被保险人是否患有高血压，被保险人书面填写为否，证据3中写明被保险人自诉患高血压2年余，证明投保时被保险人隐瞒了患高血压的事实，未履行如实告知义务；认为证据4与本案无关；证据5证人出庭未在庭前申请，不应采纳。被告向本院提供的证据有：1、保险合同及理赔决定通知书各一份，证明因原告李兰花的理赔申请不符合保险合同中的保险责任约定，其不承担保险责任，并依法解除了保险合同；2、原告投保时被保险人李兰花的体检报告书一份，显示李兰花血压为120／80mmHg，被告认为该体检报告不能免除原告的如实告知义务，且体检报告书中关于血压的测量只有一次，测量存在瑕疵，不应直接采纳为证据。原告对被告提供的证据1真实性无异议，但认为不能证明被告在其投保时向其明确说明了责任免除条款，被告出具理赔决定书解除保险合同系被告单方行为，不产生解除保险合同的后果；对证据2无异议，认为可以证明原告投保时被保险人身体符合投保条件，不存在不履行如实告知义务的情形。经庭审举证、质证，本院认证如下：被告对原告提供的证据1、2、3、4真实性无异议，本院予以认定；证据5证人吴鸿杰是被告的营销员，原告的该份保险系吴鸿杰介绍投保，可以证明吴鸿杰在介绍保险时曾告知原告是癌症就理赔，并未告知原位癌不在理赔范围，对此本院予以采信。原告对被告提交的证据真实性均无异议，本院予以认定。根据当事人诉辩意见及有效证据，本院确认以下案件事实：吴鸿杰系被告公司的营销员，经吴鸿杰向原告介绍，原告刘雷于2011年12月31日，在被告处为其母亲李兰花投保了泰康健康人生两全保险、泰康附加健康人生定期重大疾病保险及其他附加险，在投保时，被告对李兰花进行了体检，并体检合格，当时李兰花未患高血压，被告承保并签发28809255号保险单，保险合同成立日2012年1月1日，生效日2012年1月2日，保险期间至被保险人年满80周岁后的首个年生效对应日，泰康附加健康人生定期重大疾病保险的保险金额为53025元。原告按照保险合同的约定交纳了第一年的保险费3750.1元。2013年5月9日，原告李兰花因病进入济源市妇幼保健院住院治疗，确诊为宫颈CIN-Ⅲ级累腺，2013年5月13日进行了腹式全子宫切除加双侧附件切除加肠粘连松懈术，2013年5月20日出院。原告住院病历显示“既往史：患高血压2年余，最高血压140／80mmHg，现未服药，血压波动在120／80mmHg左右，无不适”。出院后原告李兰花向被告申请理赔，被告于2013年6月6日作出理赔决定通知书，载明“因不符合保险合同中的保险责任约定，对附加健康人生定期重大疾病保险我公司不同意承担保险责任。28809255号保险合同终止，全额退还保费。本公司做出以上决定的理由是：本次保险事故不符合合同中保险责任约定（非恶性肿瘤范畴，且涉及投保前高血压病史未告知），据此做出以上决定……2013／06／06”。另查，泰康附加健康人生定期重大疾病保险条款载明：2.3被保险人于本附加合同生效之日起1年内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按您已缴纳的本附加合同的保险费数额之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。3.1受益人除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。9.重大疾病定义：9.1恶性肿瘤项下规定下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌。被告的营销员吴鸿杰在向原告介绍该保险产品时以被告印发的《寿险行销业务手册（泰康卷）》及《产品&服务简介》向原告介绍，该手册中仅说明恶性肿瘤属于重大疾病，并未说明原位癌不在保障范围内。本院认为：原告刘雷在被告处为其母亲李兰花投保泰康健康人生两全保险、泰康附加健康人生定期重大疾病保险及附加险，李兰花在被告指定的体检机构体检合格后，被告承保，双方形成保险合同关系，双方均依法享有合同权利、履行合同义务。在保险期内，被保险人李兰花罹患CIN-Ⅲ累腺，属于恶性肿瘤的一种，其作为重大疾病保险金受益人，要求被告承担保险责任，给付保险金50000元，理由正当，本院予以支持。原告刘雷不具有重大疾病保险金请求权，其要求被告给付保险金，本院不予支持。被告辩称原告投保时未如实告知被保险人李兰花患有高血压这一足以影响其是否承保或提高保险费率的事实，依法解除了双方的保险合同且不承担保险责任。因被告承保时，已由其指定的医疗机构对被保险人李兰花进行了体检，体检报告并未显示李兰花患高血压，且李兰花的病历中关于高血压的描述存在逻辑上的矛盾，不能证明原告在投保时患高血压，故被告该项辩称理由不能成立。被告另辩称CIN-Ⅲ级累腺属于原位癌，不属于泰康附加健康人生定期重大疾病保险定义的恶性肿瘤的范围。因该约定属于免除保险人责任的格式条款，被告的营销员在原告投保时未向原告说明原位癌不属于重大疾病，不在承保范围内，只是告知是癌症就理赔，被告的宣传资料也未显示原位癌不属于重大疾病，被告的宣传资料及营销员的介绍是原告理解保险合同内容的重要途径，被告仅在保险条款中以不同字体显示免责条款，不能认定被告已履行了说明义务，故该免责条款对原告不发生效力，被告的辩称理由不能成立。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告李兰花保险金50000元；二、驳回原告刘雷对被告泰康人寿保险股份有限公司河南分公司的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取为525元，由被告负担（暂由原告垫付，待执行中一并结算）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式六份，上诉于河南省济源中级人民法院。审判员 张清琴二〇一三年十二月二十四日书记员 马康妮 来源：百度“”