（2013）聊商终字第340号
裁判日期: 2013-12-23
公开日期: 2014-04-15
案件名称
中国人寿保险股份有限公司高唐县支公司与陈万杰保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省聊城市中级人民法院
所属地区
山东省聊城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
陈万杰,中国人寿保险股份有限公司高唐县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十八条，第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）聊商终字第340号上诉人（原审原告）陈万杰，男，1971年11月15日生，汉族，农民。委托代理人马宗政，男，1965年10月25日生，汉族，高唐县清平中学教师。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司高唐县支公司。代表人郭伟，经理。委托代理人李广勇，男，1978年5月28日生，汉族，该公司职工。委托代理人王国睿，山东同心达律师事务所律师。上诉人陈万杰因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司高唐县支公司（以下简称中国人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服山东省高唐县人民法院（2013）高商初字第180号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人陈万杰及其委托代理人马宗政，被上诉人中国人寿保险公司的委托代理人李广勇、王国睿，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈万杰一审诉称：2012年9月14日14时50分左右，陈万杰与梁树青在高唐县S316线291KM＋300M十字路口发生意外交通事故，造成陈万杰受伤。在高唐县人民医院住院及山东省千佛山医院治疗，花去医疗费9689元，经山东大舜司法鉴定所鉴定陈万杰为十级伤残。陈万杰的工作单位为其在中国人寿保险公司投保团体保险。根据保险合同，中国人寿保险公司应支付陈万杰保险金40000元。经与中国人寿保险公司协商未果，请求依法判令中国人寿保险公司支付保险金40000元。中国人寿保险公司一审辩称：陈万杰诉求于法无据，请求依法驳回陈万杰的诉求。一、陈万杰所投保的国寿综合意外伤害保险条款第四条第二款中明确约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。由于该比例表中最低赔付的残疾等级是七级伤残，而陈万杰的残疾等级是十级，因此陈万杰主张的请求不在赔偿范围内。二、条款的第四条第四款中明确约定被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。由于陈万杰受伤是与梁树青发生交通事故造成的，梁树青已支付陈万杰赔偿款，中国人寿保险公司不应承担赔偿责任。原审法院审理查明：陈万杰是山东泉林大酒店有限责任公司（以下简称泉林大酒店）的员工。2012年7月25日，泉林大酒店作为投保人为陈万杰等人投保了团体综合意外伤害保险，保险金额40000元，其中包括两部分：国寿综合意外伤害保险35000元／人，国寿综合意外伤害医疗保险5000元／人；保险期间1年，保险单生效日期为2012年7月25日。泉林大酒店收到的中国人寿保险公司的保险合同（合同号：2012372553700001496）内容包括保险单、被保险人清单、基本条款、意外伤害保险利益条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、保险合同送达书等。在加盖有泉林大酒店公章的团体保险投保单的第十项投保人及被保险人声明处，载明了中国人寿保险公司对保险合同的条款内容和责任免除等规定履行了告知说明义务，投保人已仔细阅知、理解投保提示及保险条款并同意遵守。在加盖有泉林大酒店公章的投保声明书中载明了中国人寿保险公司已将保险合同的条款内容、保险责任、保险金额、责任免除等向泉林大酒店做了详细说明，泉林大酒店告知了各被保险人。2012年9月14日，陈万杰与梁树青发生交通事故，造成陈万杰受伤，陈万杰住院治疗35天，住院花费9680.49元。经鉴定，陈万杰为十级伤残，护理时间6周、住院期间2人护理、其余时间1人护理，误工时间70天。后陈万杰就所受伤害以交通事故损害赔偿提起诉讼，梁树青赔偿陈万杰43000元。陈万杰要求的赔偿项目及数额：医疗费9680元、误工费6335元、护理费6965元、住院伙食补助费1050元、残疾赔偿金51510元、精神抚慰金2000元，合计77543元。以上误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金的计算依据是2013年山东省人身损害（交通事故）赔偿标准。原审法院审理认为：陈万杰的工作单位泉林大酒店作为投保人，在中国人寿保险公司给陈万杰投保了团体综合意外伤害保险，中国人寿保险公司并给泉林大酒店出具了保险合同，给陈万杰出具了团体保险个人凭证，双方之间的保险合同依法成立。陈万杰在保险期间内发生交通事故受伤住院治疗，花费医疗费9680.49元，中国人寿保险公司应在保险合同约定的意外伤害医疗保险最高限额5000元内予以赔偿。关于陈万杰要求中国人寿保险公司在保险合同约定的意外伤害保险最高额35000元内赔偿残疾赔偿金的问题。中国人寿保险公司的证据足以证明泉林大酒店作为投保人为陈万杰投保团体综合意外伤害保险时，就保险合同的条款内容和责任免除等已向泉林大酒店履行了提示和明确说明义务。保险合同中附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，约定的伤残赔偿标准最低是七级伤残，陈万杰是十级伤残，不符合保险合同约定的赔偿范围，陈万杰要求中国人寿保险公司赔偿残疾赔偿金35000元，不予支持。关于陈万杰主张中国人寿保险公司没有向其履行明确说明义务问题。根据山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十条“保险人的提示和明确说明义务的对象是投保人，投保人与被保险人或受益人不一致的，被保险人或受益人主张保险人未向其履行提示和明确说明义务的，人民法院不予支持”的规定，陈万杰主张不能成立。中国人寿保险公司辩称陈万杰损失在交通事故人身损害赔偿案中已得到赔偿，保险公司不应再承担赔偿责任，于法无据，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、中国人寿保险公司于判决生效后十日内支付陈万杰意外伤害医疗保险金5000元。二、驳回陈万杰其他诉讼请求。如果中国人寿保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，陈万杰承担700元，中国人寿保险公司承担100元（陈万杰已垫付，执行时由中国人寿保险公司交付陈万杰）。上诉人陈万杰不服一审判决，上诉称：一、上诉人在涉案事故中造成十级伤残，丧失部分劳动能力，一审判决认定不符合保险合同约定的赔偿范围，不支持35000元的残疾赔偿金于法相悖，被上诉人所提供的合同只能证明双方保险合同约定的内容，但残疾程度与给付比例表所列残疾程度第一级至第七级，不同于人身损害赔偿的残疾程度分类，绝大部分意外伤害在该比例表中查找不到，不能证明表中的七级及其以上伤残保险公司才有给付意外伤害保险金的义务。二、尽管被上诉人再三强调已经向泉林大酒店履行了明确告知说明义务，但是保险条款中没有残疾程度与给付比例表之外的伤残不予赔偿的约定。保险公司所称的七级以下伤残不予理赔，没有涵盖国家规定的人身伤残的全部情形，被上诉人的辩称有悖于公平，不能成立。三、泉林大酒店仅向上诉人告知了保险产品名称及保险金额，对于赔偿范围及限额，残疾赔偿的标准等内容并没有进行口头说明，也没有提供书面条款，因此，上诉人无法得知相关保险条款的规定。四、《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”该案中，被上诉人的相关合同条款将上诉人的伤残情形限定于中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不适当的排除了上诉人依法享有的权利，明显有违公平原则，应认定为无效条款。综上，一审判决认定部分事实不清，适用法律不当，请求依法维持一审判决第一项，撤销第二项，改判被上诉人支付伤残保险金35000元，一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。被上诉人中国人寿保险公司答辩称：上诉人上诉状中一、二、四部分的观点，不符合山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十九条的规定。人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，且保险人履行了明确提示和说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据，应当支持。本案所涉纠纷是保险合同纠纷，理应适用与保险相关的法律法规。对于上诉状第三部分的观点，被上诉人认为应是上诉人与其所属单位泉林大酒店之间的权利纠纷，因为一审判决不仅从事实上，而且从法律角度都肯定了被上诉人对作为投保人的泉林大酒店已尽到了履行提示和说明的义务。被保险人（上诉人）并不是被上诉人提示和说明义务的对象。综上，请求驳回上诉，维持原判。本院二审查明的案件事实同一审法院查明。本院认为，双方当事人争议的焦点问题是：上诉人十级伤残程度是否属于本案保险合同的伤残理赔范围。泉林大酒店作为投保人，已在被上诉人提供的投保声明书上盖章，认可被上诉人就涉案保险合同的保险责任、责任免除等条款向其履行了提示和明确说明义务。本案保险合同中附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，约定的伤残赔偿标准最低是七级伤残，而上诉人伤残程度为十级，不符合保险合同约定的赔偿范围。因此，上诉人要求被上诉人支付伤残赔偿金35000元的主张，本院依法不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费675元，由上诉人陈万杰承担。本判决为终审判决。审判长 陈家勇审判员 刘 颖审判员 董 慧二〇一三年十二月二十三日书记员 田 哲 百度搜索“”