（2013）固民初字第1944号
裁判日期: 2013-12-23
公开日期: 2014-06-29
案件名称
原告李云政诉被告中国人民人寿保险股份有限公司固安县支公司（以下简称中国人寿固安支公司）人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
固安县人民法院
所属地区
固安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李云政,中国人民人寿保险股份有限公司固安县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
河北省固安县人民法院民 事 判 决 书（2013）固民初字第1944号原告：李云政，男，1962年3月25日出生，汉族，重庆市潼南县人，现住保定市。委托代理人：王文清，高碑店市安泰法律服务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司固安县支公司，住所地：廊坊市固安县新中街人民广场东侧。负责人：辛井龙。原告李云政诉被告中国人民人寿保险股份有限公司固安县支公司（以下简称中国人寿固安支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后。依法由代理审判员顾雪适应简易程序公开开庭进行了审理。原告李云政及其委托代理人王文清、被告负责人辛井龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李云政诉称：2013年4月，我向被告投保了意外保险（和谐卡）一份，卡号：×××，保险期间自2013年4月23日至2014年4月22日。后原告于2013年7月8日在工作中不慎轧伤左手，至左手食指末端骨质缺失，皮肤缺如，中指中节骨质断裂，皮肤压损严重，环指末节缺损伴中节骨折。在十八局集团高碑店市医院门诊治疗，诊断为左手食、中、环指末端缺损伤。原告的伤情经定兴县司法医学鉴定中心鉴定为十级伤残。后与被告协商赔偿事宜，被告称只能赔偿4000元，拒绝足额赔偿，无奈诉至法院，请求判令被告给付原告伤残赔偿金16162元。被告中国人寿固安县支公司辩称：2013年7月9日，我公司接到报案人郭建超报案，称李云政于2013年7月8日早上搬铁块模具时将左手中间三个手指砸伤，我公司理赔人员根据理赔流程需在接到理赔申请材料后到事故现场与当事人做调查取证和面访，我公司先后两次联系报案人，均没有得到答复，且原告没有向我公司提供理赔案件的任何理赔申请材料，故我公司无法作出任何结论性承诺，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年4月间，原告李云政在被告中国人寿固安县支公司处购买了意外伤害保险及意外伤害医疗保险，保单号：×××。卡上记载：本卡适用条款以《人保寿险安详意外伤害保险条款》、《人保寿险附加安详意外伤害医疗保险（A款）条款》为准。保险凭证上记载有：人身意外伤害责任，保险金额40000元；人身意外伤害医疗责任，保险金额6000元。保险费100元。索赔注意事项及《人保寿险安详意外伤害保险条款》和《人保寿险附加安详意外伤害医疗保险（A款）条款》免责条款等。电子保险单记载：被保险人为李云政，保险期间自2013年4月23日零时至2014年4月22日二十四时止等。《人保寿险安详意外伤害保险条款》中规定，被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，我们按附表一中所列给付比例乘以基本保险金额给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅规定了七级残疾等级，七级以下残疾未作规定。其中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第三十项一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的残疾程度属第六级，最高给付保险金比例为15%。条款还约定了其他内容。2013年7月8日，原告在工作中不慎致左手受伤，先至高碑店辛立庄诊所治疗，后到中铁十八局集团高碑店医院门诊治疗，经中铁十八局集团高碑店医院诊断为左手食、中、环指末端缺损伤。事故次日，报案人郭建超替原告向被告处报案，被告已对报险情况进行登记。2013年8月30日，定兴司法医学鉴定中心出具了”司法鉴定意见书”，分析说明李云政因工作中不慎左手受伤，经临床检查及辅助诊断确证致左手食指、无名指末节部分及中指关节已远缺损。依据《劳动能力鉴定、职工工伤及职业病致残程度鉴定》的规定，原告李云政伤残等级属十级。上述事实有中国人民人寿保险股份有限公司和谐卡（B款）、电子保险单、《人保寿险安详意外伤害保险条款》和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《人保寿险附加安详意外伤害医疗保险（A款）条款》、中铁十八局高碑店医院门诊病历及诊断证明书、司法鉴定意见书及原、被告的陈述与辩解等证据予以佐证。本院认为，原告在被告处投保了意外伤害保险及意外伤害医疗保险，原告与被告之间形成的保险合同关系是合法有效的。原告在其保险期间内发生意外伤害，被告理应按照合同约定在其保险责任及保险金额范围内承担保险责任。依据本案所涉保险凭证上保险事项说明的内容，《人保寿险安详意外伤害保险条款》及其所附的《人保寿险附加安详意外伤害医疗保险（A款）条款》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》都是保险合同的组成部分。虽然《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对七级以下残疾的赔偿比例未作规定，但是，原告与被告签订的保险合同条款系属格式条款，原告实际购买保险卡上只列明了上述保险条款的名称，没有保险条款的具体内容，且被告未能提供证据证明对此保险条款向原告已尽到合理的说明义务，故其给付比例表中对于七级以下伤残未规定赔付金额比例的规定，属于格式合同中的免责条款，在被告未尽到合理的说明义务的情况下，该条款对本案的投保人无效，被告应当对原告进行赔偿。虽然保险法对保险公司未尽说明义务时的法律后果没有规定，基于原告左手食指、无名指末节部分及中指中位关节缺损，经鉴定伤残程度为十级的事实，从公平原则出发，被告应按基本保险金额15%的比例支付残疾保险金，被告应给付原告残疾保险金为6000元（计算方法：40000元×15%＝6000元）。原告称应该按人身损害赔偿的标准来计算伤残赔偿金，本院认为，人身损害事故中人身损害赔偿标准是相应赔偿义务人（如侵权人、用人单位等）承担责任的标准，本案中其与被告之间是保险合同关系，被告并非侵权人，其承担赔偿责任的标准与人身损害赔偿中赔偿义务人的标准不同，故原告诉请标准不应适用本案。被告所述原告未按理赔流程申请理赔及提供理赔所需材料，致使被告不能对该理赔案作出结论性承诺的抗辩意见，经法庭询问就原告现提供所有材料是否同意理赔，被告十日内未作回复，应视为不同意理赔，其抗辩理由本院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司固安县支公司于本判决书生效后五日内给付原告李云政残疾保险金6000元。二、驳回原告李云政其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费204元，减半收取102元，由原告李云政负担64元，被告中国人民人寿保险股份有限公司固安县支公司负担38元如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须履行，一方当事人拒绝履行的，另一方当事人可在判决书规定的履行期限最后一日起两年内向本院申请执行。代理审判员 顾 雪二〇一三年十二月二十三日书 记 员 王东玲相关法律链接《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限由约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 搜索“”