（2013）嘉民二（商）初字第1966号
裁判日期: 2013-12-23
公开日期: 2014-12-26
案件名称
葛磊与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市嘉定区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
葛磊,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
上海市嘉定区人民法院民 事 判 决 书（2013）嘉民二（商）初字第1966号原告葛磊。委托代理人姚芳芳，上海汉科律师事务所律师。委托代理人胡小汉，上海汉科律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。负责人吴某。委托代理人于素玲，上海和联律师事务所律师。委托代理人张金艳，上海和联律师事务所律师。原告葛磊与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司间财产保险合同纠纷一案，本院于2013年10月31日受理后，依法适用简易程序，由审判员顾敏华独任审判，于2013年11月28日公开开庭进行审理。原告委托代理人姚芳芳及被告委托代理人张金艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2011年8月15日为其名下的牌号为沪K5XX**的小客车购买了交强险及商业保险，商业险险种含车损险、第三者商业责任险及相应不计免赔险等。保险期限自2011年9月3日起至2012年9月2日止。2012年2月14日，原告驾驶该车辆与骑自行车的案外人樊某某发生交通事故，致樊某某受伤及车辆损坏。经嘉定公安局交警支队认定，原告负事故全部责任。经法院判决，原告应向樊某某赔偿人民币（以下币种同）超出交强险理赔范围的医疗费34549.49元、住院伙食补助费330元、医疗辅助用品48元、杂费260元、营养费2700元、鉴定费1800元、律师代理费3000元，合计42687.49元。之后原告向被告进行商业险理赔，但被告仅理赔了部分保险金，其中对于医疗费，原告认为被告应全额理赔医疗费34549.49元，但被告仅向原告理赔了17937.43元，故现起诉要求被告赔偿原告保险金差额16612.06元。被告答辩，对于医疗费34549.49元，被告的确在商业险中向原告理赔了17937.43元，未理赔部分系非医保范围费用，根据保险条款的约定应予以扣除，故被告已经根据保险合同的约定向原告进行了理赔，故被告不同意原告的诉讼请求。原告为证明自己的主张，向本院提交了保险单、民事判决书、医疗费发票等证据材料。被告对原告证据的真实性均没有异议。被告为证明自己的主张，向本院提交了保险条款一份。原告对被告提交的保险条款的真实性没有异议，但认为被告对于原告没有作解释及明释。本院根据原、被告的诉辩称及原、被告提交的证据材料，经审理查明如下法律事实：原告于2011年8月15日为其名下的牌号为沪K5XX**的小客车购买了交强险及商业保险，商业险险种含车损险、第三者商业责任险及相应不计免赔险等。保险期限自2011年9月3日起至2012年9月2日止。2012年2月14日，原告驾驶该车辆与骑自行车的樊某某发生交通事故，致樊某某受伤及车辆损坏。经嘉定公安局交警支队认定，原告负事故全部责任。经法院判决，原告应向樊某某赔偿超出交强险理赔范围的医疗费34549.49元、住院伙食补助费330元、医疗辅助用品48元、杂费260元、营养费2700元、鉴定费1800元、律师代理费3000元，合计42687.49元。之后原告向被告进行商业险理赔，但被告仅理赔了部分保险金，其中对于医疗费，被告向原告理赔了17937.43元，原告认为被告应全额理赔医疗费34549.49元，故涉诉。另查，在第三者责任险保险条款中约定：保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。本院认为，原、被告双方订立的保险合同合法有效，对双方具有约束力，在发生约定的保险事故后，被告理应按约给付保险金。对于被告关于医疗费中非医保用药金额根据条款约定不予理赔的辩称，对此本院认为保险条款中“保险人按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定属于对医疗费非医保范围费用免除部分责任的免责条款。根据有关法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，现被告对该条款的内容未作提示，也没有证据证明被告对此条款向原告作了明确说明，故该条款不产生效力，被告对此医疗费差额应予以理赔。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效后十日内赔付原告葛磊保险金人民币16612.06元。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费215.3元，减半收取107.65元，由被告负担（被告负担之款应于本判决生效后七日内交付本院）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 顾敏华二〇一三年十二月二十三日书记员 徐 松附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》1、第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。二、《中华人民共和国民事诉讼法》1、第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 微信公众号“”