上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2013）静民二（商）初字第2123号上海市静安区人民法院民事判决书（2013）静民二（商）初字第2123号原告上海房地集团物业服务有限公司。法定代表人郑明。委托代理人胡海毅，上海瀚元律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司。法定代表人孙建平。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。法定代表人吴军。委托代理人孙佩勋，北京市惠诚律师事务所上海分所律师。第三人郑明。委托代理人胡海毅，上海瀚元律师事务所律师。
原告上海房地集团物业服务有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安公司）、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安上海分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2013年11月29日立案受理后，依法由
代理
审判员唐星芝适用简易程序，于2013年12月10日公开开庭进行了审理。原告法定代表人暨第三人郑明、原告及第三人委托代理人胡海毅、被告平安上海分公司委托代理人孙佩勋到庭参加诉讼。被告平安公司经本院合法传唤，未到庭应诉，本案现已审理终结。
原告诉称，2011年3月23日，原告就其所有的牌照为沪GQXX**的机动车向被告投保了机动车辆保险，保险期限自2011年4月14日至2012年4月13日。2011年7月25日，原告允许的驾驶员即第三人郑明驾车发生交通事故，造成第三者吴佩里受伤，原告对事故负全部责任。后原告以此向被告申请理赔，因被告只履行部分赔付责任，原告遂起诉，要求判令被告支付原告第三者医疗费人民币（下同）45，772.60元，诉讼费2，959元，律师费5，000元，并承担本案诉讼费。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、机动车辆保险单，证明原、被告之间的保险合同关系；2、道路交通事故认定书，证明事故发生的经过；3、（2013）杨民一（民）初字第2925号民事调解书、医疗费及代管款收据，证明原告已经赔付的费用合计136，111.10元（含诉讼费和律师费）；4、机动车辆保险人伤费用清单，证明原告向被告索赔的事实；5、电子回单，证明被告已向原告赔付83，729.50元，当中不包含非医保医疗费、诉讼费及律师费。
被告平安上海分公司辩称，原告诉请中医保范围外的医疗费、机动车交通事故责任纠纷一案中的诉讼费以及律师费均不属于商业险的理赔范围，故被告不应承担保险责任。被告平安上海分公司对原告提供证据的真实性均无异议。第三人辩称，同意原告的诉讼请求，第三人对原告提供证据的真实性均无异议。被告平安上海分公司为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、上海市医疗保险办公室关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知，证明非脊柱部位内固定材料费用的医保用药的支付标准，超过10，000元的部分不计入医保范围；2、机动车辆保险条款（2009版），证明被告拒赔的合同依据。原告对被告平安上海分公司提供的证据1的真实性无异议，但认为与本案无关联性，原、被告之间的权利义务关系应遵守保险合同的约定，而保险合同中并未列明非医保医疗费不予理赔，且该标准系上海的基本医疗保险标准，并非保险条款中约定的国家基本医疗保险标准；对证据2认为虽未曾收到过，但对于保险条款的内容无异议。第三人对被告平安上海分公司提供证据的质证意见同原告。被告平安公司未答辩，亦未向法院提供证据。第三人未向法院提供证据。被告平安上海分公司提供的证据1虽然是上海的基本医疗保险支付标准，但系上海市医疗办公室根据国家有关规定制定的与本地区相应的实施标准和办法，属于系争保险条款中载明的国家基本医疗保险标准，与本案存在关联性，本院予以采纳。原、被告提供的其他证据真实合法，可以证明本案的事实，本院予以确认。
经审理查明，2011年3月23日，原告就其所有的牌照为沪GQXX**的机动车向被告投保了机动车辆保险，保险期限自2011年4月14日起至2012年4月13日止。《机动车辆保险条款（2009版）》规定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿”。“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。《机动车辆保险单》载明的商业第三者责任保险的赔偿限额为500，000元。2011年7月25日，原告允许的驾驶员即第三人郑明驾车发生交通事故，造成吴佩里受伤，交警部门认定原告对事故应负全部责任。后吴佩里向上海市杨浦区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，（2013）杨民一（民）初字第2925号《民事调解书》确认第三人郑明赔偿吴佩里超出交强险的医疗费86，488.10元，住院伙食补助费800元，营养费2，700元，残疾赔偿金18，064元，误工费14，000元，护理费3，600元，交通费200元，律师费5，000元，鉴定费2，300元，第三人郑明负担诉讼费2，959元，合计136，111.10元。前述款项已由原告全额支付给吴佩里。庭审中，原告、被告平安上海分公司及第三人郑明均确认，被告未赔付的金额为非医保范围内的医疗费45，772.60元、诉讼费2，959元，律师费5，000元。
本院认为，原、被告间的保险合同合法有效，双方应予遵守。本案中的保险条款系由被告统一制定并重复使用的合同文本，属格式合同。根据系争保险条款的约定以及上海市医疗保险办公室公布的基本医疗保险的支付标准，保险人对于非脊柱部位超过10，000元的内固定材料费用不予赔偿。尽管如此，该项内容并未规定在保险合同的责任免除部分，但事实上免除了被告对非医保范围内医疗费的赔偿责任，应属于免责条款，而被告并未就该条款对投保人作出足以引起注意的提示，亦未就该条款的内容向投保人作出明确说明，仅将该条款作为普通条款设置在赔偿处理部分，与法相悖，故该条款对原告不产生效力。且非医保范围的医疗费，亦系伤者医疗所需的合理费用，被告并未提供证据证明医治过程存在过度医疗的情况。
被告辩称，商业险和交强险关于医疗费的承保范围是一致的，非医保范围内的医疗费交强险不予理赔，故商业险亦不应予以理赔，因该项辩称无法律依据，本院不予采纳。至于机动车交通事故纠纷一案中原告支付的诉讼费，系原告被提起诉讼后支付的必要、合理的费用，保险条款亦未明确排除该部分费用，故应由被告承担。律师费系间接损失，不属于商业第三者责任险的保险责任范围，故不应由被告承担。平安公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，
判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上海房地集团物业服务有限公司保险金人民币48，731.6元；
二、原告上海房地集团物业服务有限公司的其余诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1，143.30元，减半收取计人民币571.70元，由原告负担人民币62.50元，由两被告负担人民币509.20元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理
审判员 唐星芝
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 郑 珂
代理
审判员 唐星芝
二〇一三年十二月二十三日
书 记 员 郑 珂附：相关法律条文附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。