周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）周民终字第1234号上诉人（原审被告）长城人寿保险股份有限公司河南分公司。负责人黄如山，该分公司经理。委托代理人常海洋，该公司员工。委托代理人彭浩泉，该公司周口营销部员工。被上诉人（原审原告）李卫卫，女，1987年l0月l7日生，汉族，住周口市川汇区。委托代理人刘立杰，河南众望律师事务律师。原审被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司周口营销服务部。负责人张玉超，该公司经理。委托代理人彭浩泉，该公司员工。委托代理人常海洋，该分公司员工。上诉人长城人寿保险股份有限公司河南分公司（下称长城寿险河南分公司）因与被上诉人李卫卫、原审被告长城人寿保险股份有限公司河南分公司周口营销服务部（长城寿险河南分公司周口营销服务部）保险合同纠纷一案，不服川汇区人民法院（2013）川民初字第00648号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明，2010年8月29日，投保人杜明歌为其女儿（被保险人）杜舒涵在被告处投保了长城鸿盛两全保险（分红型）和长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险，保险金分别为20000元，合同生效日为20l0年8月31日，李卫卫为保险合同的受益人。2012年12月20日，被保险人杜舒涵在周口市中心医院治疗，经检查确诊为先天性动脉导管未闭，并进行了手术治疗，共住院治疗15天，后治愈出院，原告为此支出了大量的医疗费。原审法院认为，杜明歌与长城寿险河南分公司签订的人身保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效。本案双方争议的焦点是杜舒涵所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了50种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于原告的解释。从被保险人杜舒涵的住院治疗的情况来看，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。因此，被告应当按照保险合同约定给付李卫卫重大疾病保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决一、长城人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起七日内给付李卫卫保险金20000元。
二、驳回李卫卫的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由长城人寿保险股份有限公司河南分公司承担。
上诉人长城寿险河南分公司不服原审判决上诉称，原审判决认定事实错误，投保人投保的是商业保险，与社会医疗保障存在区别，违反了保险市场规律。请求二审依法处理。
被上诉人李卫卫辩称，原判正确，上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案的争执集中于原审判决长城寿险河南分公司向李卫卫支付保险金20000元是否妥当方面。杜明歌与长城寿险河南分公司签订的人身保险合同，真实、合法、有效。合同签订生效后，当事人均应遵照执行、受其约束。对其上诉理由，本院同原审法院持相同观点，根据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。也就是说，本案被保险人所患疾病属于其保险合同赔付范围，这也符合被保险人的合理期待。因此，上诉人的上诉理由不足，本院不予支持。原审判决实体处理妥当，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由长城人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 陈晓军
代理
审判员 康峰超
代理
审判员 刘 凯
二〇一三年十二月十九日代
书 记员 孙朝晖 关注微信公众号“”