山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）德中民终字第842号
上诉人（原审被告）：德州市人民医院，住所地：德州市新湖大街****号。
法定代表人：程吉东，院长。
委托代理人：吴振中，男，1963年4月27日出生，汉族，德州市某医院医疗安全科科长，住山东省德州市德城区。
委托代理人：罗殿喜，男，1976年6月18日出生，汉族，德州市某医院外科主治医生，住山东省德州市德城区。
被
上诉人（原审原告）：郝连凤，女，1956年10月21日出生，汉族，无业，住山东省德州市德城区。
委托代理人：洪涛，男，1962年3月4日出生，汉族，德州某街道办事处干部，住山东省德州市德城区。
被
上诉人（原审原告）：薛美英，女，1938年7月12日出生，汉族，住安徽省淮北市相山区。
委托代理人：郭刚，男，1985年12月9日出生，汉族，中大某集团有限公司职工，住山东省德州市德城区，系薛美英之孙。
被
上诉人（原审原告）：郭刚，男，1985年12月9日出生，汉族，中大贝莱特集团有限公司职工，住山东省德州市德城区。
被
上诉人（原审原告）：郝翠翠，女，1990年2月18日出生，汉族，无业，住山东省德州市德城区。
上诉人德州市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2012）德城民初字第377号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，原告郝连凤系郭某某的妻子，原告薛美英系郭某某的母亲，原告郭刚、郝翠翠系郭某某的儿女。郭某某生前因身体不适于2009年5月18日入住德州市立医院治疗，入院诊断：1、重度贫血待查；2、心悸原因待查；3、腹部隆起原因待查。该院5月18日的CT检查报告单结果：升结肠肝曲占位性病变，建议肠镜定性，或结合临床。5月20日郭某某出院，出院医嘱是建议院外进一步治疗。郭某某于出院当日即入住被告处治疗，入院诊断“混合性贫血”，经治疗于6月14日出院，出院记录记载出院情况：病人乏力好转，血色素由36.8g／L升至76.8g／L，拒绝大小便常规、肠镜检查。因病情加重，郭某某于2010年11月7日又入住被告处治疗，于11月22日出院，出院记录记载出院情况：病人贫血减轻，腹部肿瘤未做治疗，病人拒做进一步检查，要求转上级医院，出院诊断为：腹腔内恶性肿瘤（肠腺癌？直肠癌？）；缺铁性贫血。出院医嘱为：转上级医院。郭某某出院当日即到中国医学科学院肿瘤医院进行检查，该院2010年11月22日超声诊断报告单结果：提示：腹腔内实性肿物，考虑：来源于横结肠病变可能大。该院同日的CT诊断报告单结果：影像学诊断：右半结肠癌。后郭某某于2010年11月28日－2011年5月4日及2011年5月23日－2011年10月18日又入住被告处分别进行了化疗及止血、抗炎、营养、支持对症治疗，于2011年10月18日死亡。原告薛美英无工作，为城镇居民，共生有五子。安徽省2012年城镇居民人均消费性支出为15012元。山东省2012年城镇居民人均消费性支出为l5778元。针对双方争议的被告对郭某某的治疗行为有无过错及过错比例等焦点问题，经原告方申请，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就委托事项进行鉴定，该中心于2012年9月30日出具鉴定意见书，分析认为：德州市人民医院在被鉴定人2009-05-20～2009-06-14就诊期间，对于被鉴定人贫血病情的治疗具有效果，但在完善相关检查方面存在诊疗过错，其诊疗过错对被鉴定人疾病的早期诊断及预后具有一定不利影响。但患者最终的死亡结果还要结合出院后病情反复、自我警觉与就医治疗等因素考虑。鉴定意见：德州市人民医院在对被鉴定人郭某某的诊疗过程中存在过错，该诊疗过错对被鉴定人疾病的早期诊断和预后具有不利影响，关于参与度，若经质证确认患者方入院时已经向医院方提供外院的CT检查结果，不存在拒绝肠镜检查的事实，则医院过错参与度拟评为C～D级：若经法庭质证具有证据确认患者方未向医院提供外院CT检查结果，存在拒绝肠镜检查的事实，则医院过错参与度拟评为B～C级，供法庭审理参考。原告对鉴定意见无异议。被告则提出异议，认为鉴定意见“分析说明”第2页中“对于被鉴定人就诊时是否提供相关检查的客观事实，超出本次鉴定的能力，请法庭结合其他证据审理查明”、第3页中“本次鉴定无依据确认患者拒绝肠镜治疗的事实，对此请法院查清”、“患者最终的死亡结果还要结合出院后病情反复、自我警觉与就医治疗等因素考虑”等语言含糊不清，没有根据相关的证据证明该案事实就作出申请人方存在过错的结论是明显事实不清、证据不足的，对该鉴定意见被告不予认可，并申请重新鉴定。关于双方争议的郭某某于2009年5月20日至6月14日在被告处住院治疗期间是否向被告出示了德州市立医院的CT检查报告单及是否拒绝作肠镜检查的事实，被告否认郭某某出示过CT报告单，对此原告提供了对被告方主治医生许某某的录音资料，证明主治医生承认看过CT检查报告单，录音谈话中被告方医生许某某有“他一开始这个片子什么时候拿来的我不知道了，他当时在市立医院住着院，在市立医院做了很多检查，也包括钡餐检查，也没有报有病，到后来又做的CT检查”、“他是因为贫血市立医院看不了是哪种贫血转过来的，市立医院连贫血都没看出来，要不就不让他住心血管，所以他贫血需要进一步检查，市立医院查不了，才转到我们医院来的，他的肠道在市立医院怀疑有病变，我拿着他的CT片子到我们CT室看的，我们医院看的没问题”等陈述内容。被告认为录音中所说的片子不能证明是与本案有关的片子，也不能证明什么时间给许某某大夫看过片子，并且录音人自称为记者，身份不确定，故对该证据不予认可。另该录音中许某某对肠镜检查的事实多次提及，有“下的医嘱但在好像也开了，这个肠镜他坚持不做，坚持出院，我就在出院小结上特意给他注上病人没做肠镜检查，要回来做肠镜检查，这个出院小结总共不出20句话我在出院小结上写了两次，他不同意做”、“在他病情稳定以后我曾多次建设他做钡餐，做个肠镜，我曾多次对病人建议过”、“他出院的时候贫血还没好，我给他带了些药，并告诉他回来复查，肠道做个检查”等陈述内容。原告要求被告赔偿以下损失：1、医疗费40万元，其中第一次在被告处住院花费4459.68元，第二次住院花费9221.59元，第三次89533.29元，第四次交了3万元押金，现未最终结算，另外还有一些零星票据；2、护理费66000元（实际住院天数330天×200元／天·2人＝66000元）；3、交通费2000元，为去北京做鉴定及长春治疗的交通费；4、住院伙食补助费9900元；5、营养费6600元；6、死亡赔偿金515100元；7、丧葬费21418.5元；8、被抚养人生活费126203.8元（其中原告薛美英21016.8元，原告郝连凤105187元）；9、精神损害抚慰金100000元。以上共计1247222.3元，按70%的比例赔偿，为873055.61元。被告对原告主张损失中的交通费、死亡赔偿金、丧葬费无异议，对郭某某在被告处几次住院医疗费的数额无异议，对医疗费及其他主张费用是否应当列入赔偿范围均提出异议，认为：1、被告对郭某某前期贫血的治疗起到了效果，另郭某某的医疗费用社保已报销了部分费用，个人实际承担部分已经很少，第四次住院费用未结算，故前期治疗费用及社保报销部分、第四次住院费用均不应列入赔偿范围；2、原告要求的护理费、住院伙食补助费、营养费均应当提供鉴定或医嘱意见，并且该损失数额与被告的过错无因果关系，故不应列入赔偿范围；3、原告郝连凤不属于郭某某抚养范围之内，故主张的郝连凤的生活费不应列入赔偿范围；4、原告要求的精神损害抚慰金数额过高，应由法院酌情认定。原审判决认为，一、关于双方争议的郭某某在被告处第一次住院期间是否提供过市立医院的CT检查结果及是否存在拒绝肠镜检查的事实，原告提交了被告方主治医生的录音资料，以证明提供过CT检查结果的事实，被告虽然提出异议，但未对录音资料的真实性提出质疑，亦未提供相反证据证明，录音中被告主治医生对看过郭某某CT检查结果的过程陈述清晰、完整，故原审法院对该录音资料的证据效力予以认定，可以证明郭某某在被告处第一次治疗期间提供过市立医院的CT检查结果的事实；同时，该录音中被告方主治医生对郭某某拒绝肠镜检查的事实予以证明，由于该证据系由原告提交，并且与郭某某住院病案中出院记录内容可以印证，故原审法院对郭某某在被告处第一次住院期间拒绝肠镜检查的事实予以认定。
二、关于被告对郭某某的治疗行为有无过错及过错比例的问题，经原审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了被告存在部分诊疗过错的鉴定意见，被告虽提出异议，但未就鉴定机构及人员的资格、鉴定程序、鉴定结论的依据等提出实质性的问题，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，对该鉴定意见原审法院予以采纳。根据鉴定结论中关于被告在对郭某某治疗中的过错行为参与度评级，以及郭某某在被告处第一次住院期间提供过外院的CT检查结果、拒绝做肠镜检查的事实，并综合考虑被告的过错行为对造成郭某某死亡这一损害结果的原因力的大小，原审法院认定被告应承担25％的赔偿责任；患者郭某某作为受害者一方虽无主观过错，但其自身健康状况及“出院后病情反复、自我警觉与就医治疗”等因素对于本身损害结果应为主要的原因力，故应承担75％的责任。
三、关于原告的损失数额认定问题，被告对原告主张的交通费、死亡赔偿金、丧葬费无异议，原审法院予以认定；郭某某第一次在被告处住院花费4459.68元，第二次住院花费9221.59元，第三次89533.29元，其中，扣除社会医疗保险统筹支付额（由人民医院垫付）外，郭某某第一次住院个人交款2043.14元，第二次交款为3249.19元，第三次住院个人交款额为24116.52元。另外郭某某在中国医学科学院肿瘤医院等作检查等医疗费3366.33元。郭某某在被告处第一次住院期间的花费，系正常治疗费用的支出，与被告的过错行为无因果关系，故不应列入其损失范围，之后在被告处三次住院治疗的花费，与被告因未能完善相关检查方面的诊疗过错行为而导致的疾病未能早期诊断之间存在因果关系，故相关医疗费、护理费、住院伙食补助费等应列入其损失范围；因原告未提交医疗机构、鉴定机构关于护理人数的明确意见，根据郭某某的病情，护理费用可按一人根据住院天数参照山东省上一年度城镇居民人均可支配收25755元计算，护理费为22227元（25755／365×315天）；住院伙食补助费根据住院天数按当地国家机关工作人员出差伙食补助标准每天30元计算，为9450元；因郭某某第四次住院费用未结算，故应待实际结算后另案主张；原告要求的营养费因未提交证据证明，故原审法院不予认定；被告关于郭某某医疗费用已从社会医疗保险中报销部分不应计入损失之内的辩称，因结算时社会医疗保险统筹支付额由医院垫付、个人实际并未支付该款，故原审法院对其辩称意见予以采纳。郭某某前几次的医疗费等总计为32772.18元。原告方要求的薛美英的被扶养人生活费21016元不符合法律规定，因薛美英系淮北市某厂的退休职工，领取退休金，不存在无生活来源的问题。因原告郝连凤与郭某某系夫妻关系，不属于被抚养人范围，故原告要求的郝连凤的生活费原审法院不予支持。郭某某的死亡，给其亲属造成了精神痛苦，应当予以抚慰，原告要求赔偿精神损害赔偿金，原审法院予以支持，综合考虑被告承担责任的经济能力、侵权行为的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵害的手段、场合、方式及当地平均生活水平等因素，精神损害赔偿金确定为10000元为宜。以上死亡赔偿金515100元、丧葬费21418.5元、医疗费30732.04元、交通费2000元、护理费为22227元、住院伙食补助费9450元、精神损害抚慰金10000元，总计610927.5元。综上所述，被告对患者郭某某的医疗行为存在过错，对原告的损失应当按照过错比例予以赔偿。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条的规定，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，原审法院作出判决：
一、被告于本判决生效后5日内赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等损失共计152731.88元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12530元，由原告负担9397元，被告负担3133元。
上诉人德州市人民医院上诉称，一审法院认定上诉人承担精神抚慰金1万元有误。第一被上诉人郝连凤的丈夫郭某某因患贫血症先后四次入住上诉人处，在此期间上诉人按照积极、谨慎的态度对郭某某采取行之有效的治疗措施，延长了死者的生命历程。在整个医疗过程中，诊断正确、治疗措施得当，没有过错。北京市法源司法科学证据鉴定中心鉴定结论主观因素多、多是学术探讨的理论。郭某某的死亡主要由于其自身的原因造成的。因此，请求二审法院依法撤销山东省德州市德城区人民法院（2012）德城民初字第377号民事判决中关于精神抚慰金部分，改判上诉人不承担精神抚慰金1万元，上诉费用由被上诉人承担。
被上诉人郝连凤、薛美英、郭刚、郝翠翠答辩称，上诉人所述理由与事实不符，在一审过程中没有认定我方拒绝做肠镜，没有事实和依据，院方也从未要求我方做肠镜；根据司法鉴定，主治医生伪造病历在一审中也没有认定。因此，一审判决给予的精神抚慰金太少，应追加给予被害家属的抚慰金10万元。二审查明事实与一审判决认定事实一致。
本院认为，本案当事人争议的焦点问题是：原审判决关于精神损害抚慰金部分的处理是否正确。北京法源司法科学鉴定中心出具的法医学鉴定意见书，对在不同的事实认定情况下，上诉人与患者之间各自应当承担的过错比例出具了意见，原审法院根据该鉴定意见书，结合其他证据，认定上诉人对患者郭某某的医疗行为存在25%的过错，造成了被上诉人的损失，判决德州市人民医院按照责任比例承担2500元的精神损害抚慰金，并无不当。上诉人认为自己没有过错，但不能提交证据证明自己的主张。上诉人开庭时又提出，本案应当适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条的规定，不能重复赔偿死亡赔偿金和精神抚慰金，但该项规定已经被《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所修正。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人德州市人民医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 王飞雁
审 判 员 郭依静
代理
审判员 王子超
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 张 晓-9- 来源：百度搜索“”