（2013）泗商初字第0670号

裁判日期: 2013-12-17

公开日期: 2014-02-20

案件名称

倪格与中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

泗阳县人民法院

所属地区

泗阳县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

倪某,中国某某保险股份有限公司泗阳支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条

全文

江苏省泗阳县人民法院民事判决书（2013）泗商初字第0670号原告倪某。委托代理人杨某，江苏某某律师事务所律师。被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司。负责人汪某某，该公司总经理。委托代理人李某某，该公司员工。原告倪某诉被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称中国某某保险股份有限公司泗阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年10月22日立案受理后，依法由代理审判员何伟成适用简易程序公开开庭进行了审理。原告倪某委托代理人杨浩以及被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司委托代理人李伟伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪某诉称：原告近亲属于2011年9月23日在被告处投保了国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿学生儿童意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额合计82000元。2012年7月31日原告因发生交通事故治疗花费医疗费69520.69元。请求判令被告支付保险金69520.69元并承担本案诉讼费用。被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司辩称：我方已对保险合同的免责条款尽到明确说明义务，应当按照保险条款的约定赔付保险金；原告要求赔付69520.69元无相关依据，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明：投保人倪以俊为原告倪某在被告处投保了以下险种（保险合同号2011321224689628001255）：1、国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额为10000元，保险责任范围是被保险人因意外伤害身故时给付保险金。2、国寿学生儿童意外伤害保险，保险金额为30000元，保险责任范围是被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾、Ⅲ度烧伤、身故时，按照合同分别给付残疾保险金、烧伤保险金、身故保险金。3、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额40000元，保险责任范围是被保险人遭受意外伤害或等待期后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊治疗时，保险人依约承担保险责任。4、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为2000元，保险责任范围是被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构治疗所产生的医疗费用，保险人依约赔偿保险金。上述险种的保险期间均自2011年9月23日零时起至2012年9月22日二十四时止。该保险合同特别约定，国寿学生儿童定期寿险（A款），疾病等待期90天；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），意外医疗免赔额0元，赔付比例90%；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），疾病等待期90天，住院医疗免赔额0元，赔付比例70%，特定门诊免赔额0元，赔付比例75%。2012年7月31日14时许，案外人李想驾驶苏NG08**号重型自卸货车沿泗阳县众兴镇淮海路北侧非机动车道，由东向西行驶至淮海路与西运河大道交叉路口准备向左转弯进入机动车道时，刮到同向乘坐案外人倪畅驾驶的电动自行车的原告后，轧到原告，造成原告受伤。原告先后在泗阳康达医院、淮安市第一人民医院治疗，共支付医疗费69960.69元。2012年9月9日原告从淮安广济医药连锁公司购买重组牛碱性成纤维细胞成长因子，花去40元。上诉事实，有原被告陈述以及原告提供保险单（保险合同号2011321224689628001255）、道路交通事故认定书、泗阳康达医院和淮安市第一人民医院分别出具的住院病历、出院记录、医药费收据、住院费用明细清单、（2013）泗民初字第0759号民事判决书复印件、（2013）宿中民终字第1284号民事判决书复印件和被告提供的保险条款复印件等证据证明，本院予以认定。本院认为：原被告之间的保险合同（合同号2011321224689628001255）依法成立，且不违反法律规定，应属有效，双方均应依法依约履行义务。原告依约向被告交纳了保险费用，被告应当按照保险合同在保险责任的范围内承担支付保险金的责任。保险条款约定的保险人责任免除条款要对投保人发生效力，保险人必须就责任免除条款向投保人尽到明确说明义务。原告主张在投保时被告没有交付保险条款，也未对保单上的特别约定和保险免责条款进行明确说明；被告主张原告投保的是团体保险，保险条款已交付原告，并对原告进行解释说明，被告已尽到明确说明义务。本院认为，被告在举证期间内未能提供证据证明其已交付相应保险条款和就相关责任免除条款尽到了明确说明义务，故相关免责条款对原告不产生法律效力。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。所以保险单上特别约定亦应当属于免除保险责任的条款，对原告不产生法律效力。综上，被告应当在保险责任的范围内承担责任。因原告的主张仅属于国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险责任范围，所以被告亦应在两份保险的限额40000元和2000元内承担保险责任。由于原告主张的医疗费69520.69元已超出该两份保险的责任限额，所以被告应当支付的保险金为42000元（40000元＋2000元），对原告主张超出42000元的部分本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司于本判决生效后十日内支付原告倪某保险金42000元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取769元，由原告倪某负担304元，由被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司负担465元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费1538元。宿迁市中级人民法院诉讼费账户户名：宿迁市财政局国库处。汇款账号：460101040004680。开户行：中国农业银行宿城支行。代理审判员　　何伟成二〇一三年十二月十七日书　记　员　　单宇辰搜索“”