（2013）西民初字第7321号
裁判日期: 2013-12-17
公开日期: 2014-11-02
案件名称
郭润华与中国人民武装警察部队总医院等医疗损害责任纠纷一审民事判决书
法院
北京市西城区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
民事一审
当事人
郭润华；北京积水潭医院；中国人民武装警察部队总医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则（2009修正）》:第一百零六条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第十七条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第十七条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第十七条第三款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第十八条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第十八条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第十九条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第十九条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十条第三款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十一条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十一条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十一条第三款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十一条第四款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十二条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十三条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十三条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十五条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十五条第二款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十八条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》:第二十八条第二款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第八条第一款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第八条第二款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第一款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第一款第一项；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第一款第二项；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第一款第三项；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第一款第四项；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第一款第五项；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第一款第六项；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》:第十条第二款
全文
北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2013）西民初字第7321号原告郭润华，男，1966年12月20出生。委托代理人王岳，北京市兰台律师事务所律师。委托代理人张勇明，北京市兰台律师事务所律师。被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**。法定代表人田伟，院长。委托代理人刘诗卉，女，北京积水潭医院医患办干部。被告中国人民武装警察部队总医院，，住所地北京市海淀区永定路**法定代表人郑静晨，院长。委托代理人杜金赞，男，中国人民武装警察部队总医院干部。委托代理人郝晓慧，北京市华卫律师事务所律师。原告郭润华诉被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）、中国人民武装警察部队总医院（以下简称武警总院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告郭润华之委托代理人张勇明，被告积水潭医院之委托代理人刘诗卉，武警总院之委托代理人杜金赞、郝晓慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭润华诉称：2009年4月6日，原告因右前臂在工作中被电锯锯断，及时送往武警总院处做右前臂断肢再植术进行手术治疗。经过2个多月的治疗，原告花费了手术费8万多元。原告从武警总院出院后，由于左前臂拇指和食指发黑干枯，2009年8月1日又到该院诊治，做了右手第一、第二指坏死清创术，花费1万多元，2009年8月19日出院。此次出院后，原告右臂还是肿胀难受，于2009年10月30日到积水潭医院外科做进一步检查。2009年11月2日，积水潭医院检查发现原告右前臂桡动脉吻合口远端明显扩张，最终确诊为右侧桡动脉静脉瘘。2009年11月2日，原告到积水潭医院住院进行治疗。11月5日，积水潭医院对原告进行了右上肢动脉造影于术。从2009年11月5日10时30分许做动脉造影直到11月6日11点30分许拆除纱袋、绷带。原告在拆除纱袋、绷带几分钟后去卫生间途中，立即产生四肢无力的症状，同行家属忙喊医护人员，此时原告已经倒在地上不省人事，医护人员赶来抢救原告并转到ICU病房，抢救过程中，医生向原告家属送来了病危通知书。11月7日7时许，原告醒来，到当日下午3时，原告向家属反映虽然头脑清醒，但是左上、左下肢依然无力。原告病情稳定后转到普通病房，医生认为再在医院治疗已经没有太大效果，建议回家做康复锻炼，于是原告在积水潭医院的治疗结束并出院回家。目前，原告左上肢、左下肢无力情况没有缓解，智力下降，日常生活不能自理，包括穿脱衣服受限，吃饭等事宜全依赖他人帮助，生活质量严重下降，存在很大的护理依赖，给原告带来严重的精神伤害。原告目前的身体情况已经构成伤残，洗衣、做饭、打扫卫生等以前力所能及的家务劳动现在都得依赖他人，也连带影响了原告家庭其他成员的正常生活，给原告造成终生的不良影响。武警总院在手术过程中违反操作规范，造成原告右前臂桡动脉吻合口远端明显扩张，最终经积水潭医院确诊为右侧桡动脉静脉瘘。武警总院的医疗行为导致原告右侧桡动脉静脉瘘，原告的病情进一步加重，同时还需要再次手术解决右侧桡动脉静脉瘘的问题，给原告增加了后续治疗费用。积水潭医院对原告的病情估计不足，术前、术中未进行仔细的鉴别诊断和监护，导致原告术后出现左上肢、左下肢无力情况，伴智力下降，日常生活不能自理，包括穿脱衣服受限，吃饭等事宜全依赖他人帮助，生活质量严重下降，存在很大的护理依赖，给原告带来严重的精神伤害。原告认为，二被告的医疗行为存在过错，该过错与原告目前的损害结果存在直接因果关系，二被告应共同承担医疗损害赔偿责任。故起诉要求武警总院按照60%的比例赔偿原告以下损失：1、医疗费169756.9元；2、住院伙食补助费7000元；3、护理费172000元；4、误工费93440元；5、残疾赔偿金117888元；6、被扶养人生活费61841元；7、交通费3730元；8、营养费2万元。9、鉴定费9200元。积水潭医院应当对发生于该院的医疗费、住院伙食补助费、交通费等承担连带赔偿责任，对护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、营养费等应当与武警总院承担连带赔偿责任。此外还要求二被告共同赔偿原告精神损害抚慰金5万元。另外还要求法院判决二被告承担以后发生的后续治疗费、护理费、康复费，或者对上述费用的后续解决方式予以明确。本案诉讼费由二被告承担。积水潭医院辩称：原告于2009年11月2日入我院手外科住院治疗，诊断为：右前臂再植术后，动静脉瘘，正中神经、尺神经损伤、手指屈伸肌腱损伤。为解决右手肿胀及动静脉瘘，需行血管探查修复术。为明确右尺桡动脉情况，故请导管室行右前臂动脉造影术。造影术后第2天上午24小时后，原告下床上厕所时自觉不适，回床边后摔倒，呼吸心跳骤停。予以床边心肺复苏术后，恢复自主呼吸和心率，但出现双眼向右凝视，并左侧肢体偏瘫。当即转入ICU病房继续治疗。经过多科会诊，考虑为肺栓塞。予以抗凝，控制体温，脱水，促苏醒等治疗。下肢深静脉彩超检查见右股静脉内附壁血栓。经过积极治疗，原告于2009年11月9日神态有所恢复，呼之能应，并可遵医嘱表达意思。于2009年11月12日转入神经内科继续治疗。转入神经科诊断：l、大面积脑栓塞（右侧颞叶、枕叶、丘脑、小脑）；2、心肺复苏术后；3、肺栓塞；4、右前臂离断再植术后；5、右前臂远端动静脉瘘；6、右正中神经、右尺神经损伤术后；右侧屈伸肌腱损伤术后。转入后经过积极治疗，待病情稳定后又及时给予了康复锻炼、针灸等理疗、康复治疗，原告病情明显好转，转入1周后神志转清，语言为不完全混合性失语。转入两周后左侧肢体开始有较明显恢复，左上肢近端肌力Ⅲ级，远端0级，左下肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅱ级。转入40天后左上肢近端肌力Ⅲ级，远端I级，左下肢近端远端均为Ⅳ级，可在他人的轻微帮助下在病房走廊内行走锻炼。同时神经科住院期间请手外科协助给原告的右手外伤处间断换药。鉴于原告脑栓塞的急性期诊治已经结束，肢体恢复良好，下一步主要是康复锻炼，遂建议其于12月24日出院。我院结合原告症状、体征，病史明确诊断为：右前臂再植术后，动静脉瘘，正中神经、尺神经损伤，手指屈伸肌腱损伤。为解决右手肿胀及动静脉瘘，需行血管探查修复术。由于原告不能提供原手术记录，也不能说清术中吻合哪些血管。为明确右桡动脉的情况，故请导管室行右前臂动脉造影术。手术指征明确。我院充分估计右前臂动脉造影术的手术风险，并向原告进行了详细交代，包括（1）血管损伤导致血栓形成、血管闭塞、血栓或斑块脱落；（2）不可预知的心、脑意外；（3）严重并发症如肺脑栓塞等可导致死亡。原告及家属表示充分理解并且签署手术同意书。术后第2天，原告突发呼吸心跳骤停，我院抢救及时正确，立即床旁行心肺复苏术，当即转入ICU病房，请多科会诊，当时即考虑为肺栓塞并发脑栓塞。予以抗凝、控制体温、脱水、促苏醒等治疗。原告苏醒后，于2009年11月12日转入神经内科继续治疗期间，我院诊断明确。为原告进行准确的临床及康复治疗。原告在转入神经内科40天后能够在他人帮助下在病房走廊内行走锻炼，肢体恢复良好。目前原告神志完全清楚，能够下地行走的状态，与我院医护人员对原告精心、耐心、细致、人文的治疗及付出是密不可分的。经医患双方共同委托北京市西城区医疗事故技术鉴定办公室对其进行医疗事故技术鉴定，鉴定专家认为我院在对原告的诊疗过程中诊疗得当，抢救及时；不存在违反诊疗常规和部门规章制度的情节。本案司法过错鉴定认为我院对原告的诊疗行为符合诊疗护理操作技术常规，无明显过失。综上所述，我院在诊疗活动中符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，故请求法院驳回原告对我院的起诉。武警总院辩称：2009年4月6日原告因工作中右前臂被电锯锯伤致离断6小时来我院就诊。原告在就诊我院前在房山医院及解放军总医院等多家医院辗转就诊未治。由于原告损伤严重，断肢缺血时间较长（气温摄氏22度），患肢未进行冷藏处理，使得断肢再植术后，不可避免要出现筋膜间隙综合症、感染等。经告知原告由于断肢缺血时间长，患肢不宜再植或再植后功能恢复较差，需要截肢。由于原告家属强烈要求再植，并签字为证，故急诊在全麻下进行前臂断肢再植手术。术后患肢先后出现骨筋膜室综合症以及伤口局部感染，患肢肿胀、出现张力性水泡。先后行右手骨筋膜室减压术以及VSD负压吸引等处置。经2月治疗患肢存活，肿胀消退、创面愈合，但遗留右手拇指及食指远节部分坏死，但界限不清，待二期处理而出院。2009年8月6日因“右手拇指及食指远节发黑坏死”，来我院，查患肢肿胀不明显、功能康复中，故行清创截指术，术后13天拆线，伤口愈合。出院时患肢无明显肿胀，桡动脉搏动良好，未触及震颤和杂音。依据明正司法鉴定中心的司法鉴定及质询意见的函复，原告目前的左侧偏瘫的七级伤残与原告右腕关节功能障碍的八级伤残、右手十指功能障碍的八级伤残，均与我院的医疗行为没有因果关系。因此原告依据伤残主张的残疾赔偿金、肌腱损伤的后续护理费、被扶养人生活费、康复费均没有事实依据。依据明正司法鉴定中心的函复，不能确定原告的桡动静脉瘘系断肢再植术直接所致。且依据我院病历记载，原告第一次住院出院时患肢肿胀消失，并有照片为证，说明出院时原告没有动静脉瘘的发生。原告发现动静脉瘘是在第1次术后7个月后，故没有任何证据证明动静脉瘘系我院造成。因此原告依据动静脉瘘需要后续治疗的鉴定要求我院承担后续治疗费用没有事实依据。原告第一次入我院系因工作中右前臂被电锯锯伤入院，入院后我院对其行断臂再植手术及术后相关治疗，经治疗原告断臂存活；第二次入住我院系因“右手拇指及食指远节发黑坏死”行清创截指术等相关治疗，经治疗达到了治疗的目的；两次住院治疗的都是治疗其自身疾病。依据原告起诉书中记载及原告代理人开庭陈述，原告是有工作单位的，且其系在工作中发生的电锯锯伤，依据法律规定原告属于工伤，而我国对职工工伤的处理有特殊规定，其因工伤所发生的医疗费、住院伙食补助费等费用由专门机构或用人单位承担，且法律有职工工伤期间不得减发其劳动报酬的规定，故此现原告要求我院承担其住院期间的医疗费、住院伙食补助费、住院期间陪护费、交通费没有事实依据和法律依据。我院与积水潭医院不存在共同故意或过失，且没有同一性损害结果的发生，依据法律规定不构成侵权，更不构成共同侵权，因此不存在法律上承担连带责任的情形，故原告要求我院与积水潭医院承担连带责任的诉讼请求没有事实与法律依据。综合上述，请求法院查明事实，驳回原告的起诉。经审理查明：一、原告治疗经过根据本案的病历材料所记载，原告就诊情况如下：1、武警总院的住院病历载明入／出院日期：2009年4月6日／2009年6月15日；主诉：右前臂电锯离断6小时。专科检查：右前臂中下1／3离断，局部前臂背侧仅剩1／5皮肤相连，骨质外露，断端不整齐，有活动性出血，上臂扎止血带。2009年4月6日301医院X线示：右前臂尺桡骨完全离断；血常规：HGB93g／L，RBC3.15×1012／L。诊断：右前臂离断伤；失血性贫血。2009年4月6日手术知情同意书：……4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官…….其他事项：1、再植肢体发生缺血再灌注损伤继而发生前臂缺血性坏死；4、再次截肢手术；5、其他意外。手术记录：……游离出桡、尺动脉，桡、尺、正中神经及断端肌腱组织，橡皮条固定标记……结扎尺动脉断端，在显微镜下以8-0#神经缝合线吻合桡动脉……断肢除第1、2、3末节充盈不佳外，余断指血液灌注好……。2009年4月6日签署输血治疗同意书，原告之妻家属胡小英签字。4月8日：手术切口渗出淡红色血性液体，手部肿胀明显，手背出现张力性水泡，患肢指节远端血运不畅，略微发黑，告知患者存在患指坏死，再次截肢可能性，表示理解。给予甘露醇脱水、低分子肝素抗凝治疗。18：00：手部背部桡侧张力性水泡形成。考虑骨筋膜室综合征存在，急诊行筋膜减压……见局部组织水肿明显，肌肉颜色发白，缺血。将大鱼际肌，骨间肌，及小鱼际肌充分减压。4月21日：患者诉患肢肿胀。5月12日：今日换药，见右手第1、2指出现发黑坏死。5月25日：上肢肿胀较前明显减轻，创面少量渗出。继续抗感染。6月14日：患者右前臂存活，肿胀消退，创面愈合，准予出院。2009年8月1日患者第二次入院，查：右前臂断肢术后，伤口愈合尚可，手指活动明显受限，右手第一指、第二指远节指间关节以远坏死，颜色发黑，局部少许炎性分泌物。2009年8月3日行右手第一、二指坏死清创术。2009年8月18日截指断端切口愈合，拆线，8月19日出院。2、积水潭医院的住院病历载明：入／出院日期：2009年11月2日／2009年12月24日；专科检查：右手、掌轻度肿胀，前臂腕上10cm处有一环形手术伤口，已经愈合。右拇指及食指缺损。可触及腕背及前臂远端有血管震颤。右手手指屈伸活动受限，感觉丧失。诊断：右前臂离断再植术后；动静脉瘘（右前臂远端）；正中、尺神经损伤术后（右）；屈伸肌腱损伤术后（右IV、V区）。11月4日介入诊疗知情同意书：手术名称：动脉造影；术中术后可能出现的意外和并发症：血管损伤导致出血、血管痉挛、血栓形成、血栓或斑块脱落；不可预知的心、脑意外；严重并发症如肺脑栓塞等可导致死亡；穿刺部位并发症：静脉栓塞、血栓形成等。患者及家属签字同意。11月5日介入诊疗过程：……右股动脉周围局麻，seldinger法穿刺右股动脉，置入5F动脉鞘，导管头端置于右肱动脉注射对比剂，右肱动脉、桡动脉近端增宽，桡动脉与静脉吻合，右前臂右手静脉迂曲增粗。造影结束后压迫止血弹力绷带加压包扎。结论：右侧桡动脉静脉瘘。11月5日：患者右侧腹股沟处加压包扎，返回病房后监测生命体征平稳，自觉无不适，遵医嘱卧床，交待卧床及注意事项。密切观察造影术后情况，向家属交代术后注意事项。11月6日：患者11时15分出现不省人事，呼之不应。即刻予胸外心脏按压，气管插管，建立静脉通道抢救治疗，静脉予肾上腺素1mg推注，静滴5%碳酸氢钠125ml及200mg多巴胺入100ml盐水静滴。急请麻醉科、心内科、导管室及ICU会诊协助抢救，11时45分心电监护示室颤，予以除颤一次，患者恢复窦性心律，自主呼吸。送ICU进一步抢救治疗。会诊记录：目前考虑肺栓塞可能性大。11月6日ICU转入记录：神志昏迷，GCS评分5分，即刻予呼吸机辅助呼吸，心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、aVF导联ST段抬高，右室轻度高电压，肺动脉听诊区P2亢进，右侧肢体疼痛刺激有较明显屈曲反应，左侧肢体反应较差。肌钙蛋白14.46ng／ml，CK同工酶136IU／L，诊断考虑肺栓塞可能性大，心肌梗死不除外。向患者家属交代病情危重。11月7日：右手及双下肢可遵嘱运动，肌力Ⅳ-V级，神志基本清楚，GCS评分10分。11月12日神经内科转入记录：患者11月6日行血管造影止动24小时下床活动时突发呼吸心跳骤停，考虑肺动脉栓塞，经心肺复苏后、自主呼吸及心跳逐渐恢复，但神志不清，双眼向右侧凝视，左侧肢体偏瘫，行头颅CT证实：右侧颞叶及枕叶大面积低密度病灶，考虑脑栓塞可能性大。经脱水、抗凝药物治疗后，神志较前好转。急查血、胸片、血气、双下肢深静脉及动脉、UCG进一步明确诊断。11月13日：经下肢血管彩超（床旁）及头颅CT证实：右股V附壁血栓，右侧颞枕叶及丘脑梗塞。考虑肺动脉梗塞、下肢深静脉血栓、脑栓塞。12月24日：神清，不全混合性失语，左侧肢体肌力减弱：左上肢近端Ⅲ级，远端I级，左下肢近远端肌力IV级，左侧Babinski征可疑，病情好转，带药出院。二、本案鉴定经过原告在本案诉讼前，曾以相同事实起诉本案二被告，后撤诉。在该案诉讼过程中，经二被告申请，本院委托北京市西城区医学会对本案病例是否构成医疗事故及事故等级进行鉴定。上述单位出具的《医疗事故技术鉴定书》中分析认为：对武警总院：l、本病例电锯伤后右前臂远l／3不完全离断，急诊行断肢再植术指征明确。根据现有资料，未发现医方在术中有明显的违规行为。2、医方术前对患方履行了告知义务，患者知情签字同意手术，医方行为符合诊疗常规。3、术后患肢形成动静脉瘘，为少见手术合并症。4、医方提供的医疗文书多处记录不够准确，前后有不一致之处，但与患者损害后果无因果关系。对积水潭医院：l、患者因患肢动静脉瘘行右上肢血管造影，指征明确。2、术后患者出现肺、脑栓塞，为血管造影的并发症，术前医方履行了术中、术后并发症的告知义务，符合医疗常规；肺、脑栓塞发生后，医方抢救及时、有效。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，本病例不构成医疗事故。医疗事故技术鉴定后，经原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心（以下简称明正中心）对武警总院、积水潭医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。明正中心出具的《司法鉴定意见书》载明：（一）武警总院的诊疗行为是否存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系：1、患者因“右上肢电锯离断伤”入武警总院后，根据其病史、临床症状、体征及辅助检查结果，诊断“右前臂离断伤、失血性贫血”成立，手术指征明确。医方首先给予扩充血容量、抗休克治疗，同时积极进行术前准备，向患者家属告知手术相关风险后急诊行“断肢再植术”，治疗方案、术式选择恰当，符合患者病情治疗需要及临床诊疗规范。2、关于输血的问题：根据《临床输血技术规范》第六条规定，决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。故2009年4月6日，因患者手术需输血治疗，医方向患者家属告知相关风险后，签署知情同意书，符合相关临床技术规范；此后多次输血，医方存在告知不足的缺陷，但与患者的损害后果之间无因果关系。3、关于患者断肢再植术后出现右前臂桡动脉静脉瘘的问题：（1）根据积水潭医院右前臂动脉造影的结果，证明患者右前臂桡动脉与静脉吻合，远端明显迂曲增粗的是静脉，由此明确了桡动、静脉瘘的诊断以及发生原因。（2）2009年4月6日武警总院断肢再植术的手术记录中无肢体离断远端桡动、静脉的相关描述，结合动脉造影结果，说明医方术中将近端桡动脉与远端桡静脉进行了端端吻合，手术操作未严格履行专家注意义务。（3）患者右前臂离断6小时后手术，血管、神经、肌腱、肌肉原发损伤以及继发缺血缺氧损伤均较为严重，客观上由于离断血管远端缺血时间较长，动、静脉管壁空虚，此种紧急情况下对二者进行准确鉴别存在较大难度，也是导致医方将桡动脉与桡静脉吻合的因素之一。综上所述，武警总院术中未能严格履行最善的专家注意义务，将患者右侧桡动、静脉吻合，致桡动静脉瘘；同时由于患者原发损伤、继发缺血缺氧情况较重，术中准确鉴别离断远端动、静脉存在较大的难度，最终，主、客观因素共同参与、作用下导致右侧桡动脉近端与离断远端静脉吻合，动静脉瘘形成。医方过失行为与患者桡、动静脉瘘的损害后果的之间存在部分因果关系，按照医疗过失参与度分级标准，属于D级（理论系数值为50%，责任程度为共同，赔偿参考范围40%-60%），过失参与度为50%。（二）积水潭医院诊疗行为是否存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系：1、患者因“右前臂离断再植术后肿胀7月余”入积水潭医院后，根据其病史、临床症状、体征，初步诊断“动静脉瘘”成立；为进一步明确诊断，并与“假性动脉瘤”进行鉴别以确定合理的治疗方案，存在行动脉造影介入诊疗的指征，符合患者病情诊疗需要及相关临床操作技术常规。2、动脉造影介入诊疗前，医方向患方明确告知了术中、术后可能会出现“血管损伤导致血栓形成、血栓或斑块脱落，不可预知的心、脑意外，肺脑栓塞、穿刺部位血栓形成”等并发症；介入治疗前后采取了抗凝、穿刺部位加压包扎、卧床并相关注意事项告知等预防措施；患者术后出现急性肺、脑栓塞，病情危重，经医方及时、正确、有效的诊治和抢救，挽救了患者的生命，预后尚好。综合分析认为：患者动脉造影术后肺、脑栓塞均属于难以完全避免的术后并发症。积水潭医院对患者的诊疗行为基本符合诊疗护理技术操作技术常规，无明显过失。（三）伤残等级：被鉴定人右前臂离断伤，肺、脑栓塞经临床手术和／或对症治疗后，现已一年余，病情基本稳定。目前遗留右腕关节活动功能大部分障碍，功能丧失75%以上，根据北京市《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.8.41条之规定，构成八级伤残；被鉴定人右手十指功能障碍程度并部分缺失程度，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.8.39条之规定，构成八级伤残；被鉴定人左上肢单瘫，肌力3级，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.7.2条之规定，构成七级伤残。根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》总则1.6条之规定，应以最重的残疾等级作为最终评定结论，被鉴定人的伤残等级为七级伤残。上述鉴定完成后，原告又申请就其护理依赖及后续治疗问题进行司法鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定。根据中衡所出具的《司法鉴定意见书》载明，（一）护理依赖程度：现被鉴定人伤后2年余，目前左侧肢体偏瘫伴右前臂及手功能障碍，日常生活部分需要他人照料，参照GA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》标准第4.2.2.1条之规定，属部分护理依赖。（二）后续治疗方案：根据对被鉴定人查体及影像学检查，并结合专家会诊意见，本所经认真分析讨论，针对其后续治疗建议如下：1、被鉴定人动静脉瘘及肌腱损伤均需二次手术治疗，以恢复临床动原告以及武警总院对明正中心的司法鉴定结论提出异议，本院就当事人的问题，委托明正中心进行补充说明。明正中心分3次就当事人的问题进行补充说明，基本情况如下：（一）原告左侧偏瘫与武警总院的诊疗行为无因果关系。（二）武警总院认为缺乏认定原告动静脉瘘与再植手术相关的直接证据，鉴定人再次聘请显微外科、血管外科、影像科学会诊，认为：1、2009年11月5日上肢动脉造影片是在断肢再植术后7个月所拍；2、该造影片显示：桡动脉与静脉相吻合；3、不能确定是2009年4月6日断肢再植术直接所致；4、由于武警总院术前、术后诊断都是“右前臂完全离断”，而手术记录中没有记载断肢两端静脉吻合的情况，亦未提供术后吻合血管状况的复查资料，故也不能排除该手术与术后动静脉瘘的发生没有关系，因此评定过失参与度为50%符合法医学因果关系分析的基本原则。（三）患者右腕关节八级伤残、右手十指功能障碍为八级伤残，根据晋级原则可综合评定为七级伤残，该伤残结果主要与损伤重、断肢缺血时间长有关，与武警总院诊疗行为无明确因果关系。（四）原告肌腱损伤遗留功能障碍构成八级伤残，动静脉瘘不构成伤残。（五）患者断肢再植后遗留的七级伤残与武警总院的救治行为无因果关系的主要理由：1、原始损伤是伤残形成的主要原因。电锯切割伤是断肢最常见的能量巨大的致伤器械之一。2、断肢再植手术难度大，术后不确定因素多，治愈率欠理想。原告伤后辗转多家医疗机构未予接纳入院，到武警总院已迁延数小时。3、断肢再植术并发症较多且严重，所以原告断肢后要求施治单位救治成功、功能恢复的心情可以理解，但作为法定的治疗标准去要求是不科学的，也是不可能完全达到的。4、即使断肢再植成功后，要想恢复满意的肢体功能，还存在一个较长期的巨大的系统工程作保障。5、原告受伤后较长时间才到达治疗单位，缺血时间较长，发生缺血再灌注损伤的机率亦较高，这是临床上断肢再植后患者除原始损伤的严重程度之外，肢体末端缺血性坏死或功能较差的另一重要原因之一。6、发生缺血再灌注损伤的主要理论基础是“无复流现象”，再灌注损伤实际是缺血的延续和叠加，缺血时细胞并未能得到血液灌注，而是继续缺血，因而损伤加重。7、在长时间缺血、缺氧后再给氧或再灌注时，也可以引起细胞内钙超载，这会引起严重的功能及结构障碍。8、白细胞积聚对组织有损伤作用。9、外伤断肢后，组织缺血是主要矛盾方面，其中骨骼肌缺血的基本规律是：4小时可出现功能改变，9-12小时后将发生不可逆损害。所以原告伤后辗转6小时才到武警总院得以住院，进行最简单检查后即使最快速度进入手术室开始麻醉、体位摆放、常规消毒、铺无菌单，旋即进行肢体两个残端的修理、解剖，然后以最快的速度进行动、静脉吻合，这个时间段是多长，任何作显微外科的医师大体是可以推算出来的。这个时间与“发生不可逆损害”的时间极其接近，因此术后出现断肢远端或末梢缺血坏死，进而遗留功能障碍，出现残疾等后遗症，将责任归于救治方不够科学公道。（六）原告的七级伤残与动静脉瘘无因果关系。原告七级伤残主要原因是“原发损伤、缺血时间较长、存有缺血再灌注损伤、规范康复不足”等因素。动静脉瘘会不会加重这些损伤？显微外科专家会诊的意见做出相反的答复。如果不进行这个有疑问的吻合，整个断肢远端会发生坏死。进行了这一有疑问的吻合，对患肢存活建立了一个类似“海潮式血液灌注”的保障性通道，这一观点被近来发表的大量文献和科研资料所证实。以原告动脉造影图像显示是将头静脉远端与桡动脉近端出现了端端吻合，其做法是否术者有意为之不敢臆断，但其结果未对患肢产生明显不利影响，反倒是促成远端断肢的成活。基于此，武警总院出现的桡动脉与头静脉吻合的过失，不会也不应该与患者后期出现的肢体功能障碍建立负面的因果关系。（七）断肢再植和不全断肢再植的差别。断肢指肢体完全离断。不全断肢必须具备有骨折或关节脱位；未断离的软组织量不得超过1／4（如果是手指保留的软组织不得超过1／8）；主要的动脉和神经均断离，不进行动脉吻合和不全断肢的再植手术难度相差无几，临床上易忽略。武警总院对中衡所的鉴定结论提出异议，要求其对原告的右侧桡动静脉瘘对护理依赖的影响予以明确。中衡所回函称：原告现存在部分护理依赖根本原因是由左侧肢体偏瘫及右前臂离断所致，右侧桡动静脉瘘可能对其目前情况有轻微不利影响。武警总院申请中衡所鉴定人出庭接受质询，质询情况如下：武警总院：复函载明右侧桡动静脉瘘可能对目前情况有轻微不利影响，正常情况下肢体止血带需要打多长时间？完全离断伤缺再植多长时间为最佳时间？多长时间坏死？缺血9个多小时是否导致功能障碍？肌肉对缺血耐受2小时，最多不超过4小时，肌肉缺血变形、坏死，变为斑痕组织。本案病例是自身病情导致现在的功能障碍，原告现在护理依赖也是因其自身疾病导致，与我院手术以及桡动静脉瘘无关。鉴定人：原告现在护理依赖主要来自于肢体离断伤，此伤情愈后差。期间发生动静脉瘘，对其整体护理依赖存在轻微影响，动静脉瘘对肢体有缺血、缺氧的影响。原告本身肢体离断的情况下，缺血缺氧，远端可能发生坏死，期间又发生动静脉瘘，故有可能对现在护理依赖伤情存在影响。但影响不会太大，表述为“可能的、轻微的不利影响”，就是考虑了断肢再植的基础，故鉴定结论客观、符合医学科学。按照护理依赖评分标准，原告偏瘫、身体障碍发生在双侧，处于45－60分之间，为55分，属于部分护理依赖。其中动静脉瘘占有比例很小。另外，“可能”字眼在医学上常用，疑似即具体可能性。武警总院：动静脉瘘可以治疗，且原告至我院就诊就是为了治疗动静脉瘘，故原告现在治疗未终结，护理依赖评定不客观。护理依赖评分标准也载明治疗未终结不得评定。另外，如果原告肢体功能是完好的，产生动静脉瘘对肢体功能有无影响？鉴定人：原告损伤发生在2009年，此后发现了动静脉瘘。就治疗是否终结的问题，本案产生动静脉瘘后6－10个月就可以进行护理依赖评定了，不需要到完全的稳定期。至于将来的护理依赖程度，要视身体恢复情况。如果恢复好，影响护理依赖程度，可以另行诉讼。护理依赖针对总的残疾程度、目前的残疾程度。如果原告是身体完好的人，就是动静脉瘘伤情，可能既无法评残，也无法评护理依赖。我方现在认定就是动静脉瘘在总的护理依赖中占轻微不利影响，是一个可能的、不利的因素。武警总院：护理依赖评定标准写明要在治疗终结之后，鉴定人称6－10个月的依据？原鉴定结论亦载明需要后续治疗，故也与评定标准写明的治疗终结矛盾。鉴定人：以上陈述本案可以进行鉴定，未陈述治疗终结。另外，护理依赖是针对原告目前总的状况，动静脉瘘是否治疗终结在此不予考虑。原告损害发生在2009年，且已经进行伤残等级评定，故我方针对原告现在的综合伤情进行评定。右侧桡动静脉瘘包含在护理依赖当中，参与度5％左右，不超过10％。本案诉讼中，原告申请就武警总院的医疗过错与原告最终出现的急性肺、脑栓塞以及病危症状是否存在因果关系进行补充鉴定。原告认为，如果没有武警总院的医疗过错行为，原告不会患右侧动静脉瘘，就没有到积水潭医院继续治疗的必要，也不会进行右上肢动脉造影手术，最终就不会出现急性肺、脑栓塞以及病危症状。因此武警总院的过错与原告上述症状存在因果关系。2012年9月3日，明正中心出具书面函复，其主要内容为：原告主张的内容经鉴定人组织讨论后认为：为明确动静脉瘘的病情，进行动脉造影检查属于必须的诊断手段。原告、积水潭医院对补充鉴定意见没有异议。武警总院认为，动静脉瘘与武警总院无关，系原告自身疾病造成，且并非所有造影检查都发生栓塞，原告主张没有事实依据。武警总院在诉讼中申请就原告的桡动静脉瘘对其护理依赖、护理费用支出、护理人数有无影响进行重新鉴定。三、原告就其诉讼请求提供的计算方法、相关证据（一）医疗费原告在武警总院两次手术期间的住院费以及在积水潭医院住院、门诊的医疗费。武警总院第一次住院原告提供以下证据：（1）加盖中国人寿保险股份有限公司北京分公司印章的2009年6月15日武警总院医疗费票据复印件，金额为74712.94元。（2）中国人寿保险股份有限公司北京分公司理赔医药费分割单，记载原告在武警总院费用总额为74712.94元，赔付险种为意外伤害医疗保险，给付金额为5000元，剩余金额为69712.94元。（3）上述保险的保险单复印件。原告称上述医疗费仅主张保险未报销的部分69712.94元。武警总院第二次住院原告提供2009年8月19日武警总院医疗费票据，载明原告的住院医疗费总额为11230.41元。原告称该次住院费全部为自费。积水潭医院住院及门诊原告提供以下证据：（1）2009年12月30日积水潭医院住院收费收据及清单，金额为87302.70元。（2）2009年11月2日门诊医疗费收据，金额为229.04元，项目为右前臂影像学检查以及骨肌肉软组织彩超。（3）2009年12月30日门诊医疗费收据，金额为287.90元，项目为华佗再造丸。（4）2009年12月30日门诊医疗费收据，金额为993.93元，项目为阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、茴拉西坦胶囊、脉血康胶囊。积水潭医院对上述证据的质证意见为：对武警总院医疗费不发表意见。我院的住院、门诊治疗费用真实性认可，但为治疗原发疾病以及肺栓塞等自然转归之后疾病的费用，故关联性不予认可。其中影像学检查应是住院当天进行，药物用途为治疗脑栓塞和肺栓塞。武警总院对上述证据的质证意见为：原告在我院第一次住院医疗费总额予以认可，但原告不能提供该票据原件及保险公司证明且第一次住院费用是治疗原发疾病，不应由我院承担。同时，原告为工伤，治疗费用应由工伤保险基金支付，如单位未予缴纳保险导致原告无法享受保险待遇，应由单位承担。第二次住院票据真实性认可，关联性意见同第一次住院费用。积水潭医院收据、清单的真实性认可，但为原告在该院治疗自身疾病费用，与我院无关。（二）住院伙食补助费按照原告在二被告处住院天数计算，每日标准为50元。根据病历，原告在武警总院第一次住院为70天、第二次住院为18天，在积水潭医院住院为52天。另外，国家机关工作人员出差伙食补助费标准为每人每日50元。（三）护理费护理费172000元，包括以下部分：1、原告在武警总院住院期间实际雇请护工支付护理费1000元；2、2009年4月受伤至2011年6月期间的护理费81000元。以上共计27个月，每月3000元标准，由原告亲属进行陪护；3、后续护理费9万元。从2011年7月开始计算5年。根据鉴定结论载明的部分护理依赖，参照护理依赖程度评定，部分护理依赖原则上陪护比例为50％。原告将进行动静脉瘘以及肌键损伤的二次手术，同时考虑后期诉讼等，因此确定后期护理期间为5年。陪护人员工资按照每月3000元标准，故得出9万元。原告提供以下证据：1、2009年6月15日由北京易源康医疗器械中心开给原告的“一次性物品费用、陪护证”收据，金额为1000元。原告称该费用为武警总院住院期间床位费，在出院当天由护士站的护士开具。2、原告与其妻胡小英的结婚证，胡小英个体工商执照、卫生许可证。上述证据可证实：原告与胡小英于1992年结婚，胡小英自2008年5月在其与原告的暂住地开办个体理发店。原告称受伤后无法自理，活动能力受限，故住院期间、出院后均由胡小英予以护理，无法工作，其护理前每月收入3000元左右。积水潭医院对上述证据的质证意见为：以上证据1载明的费用并非在我院治疗期间发生，且原告的伤残为原发病引起，为自然转归，故护理费用与我院治疗无因果关系。武警总院的质证意见为：以上证据1的真实性不予认可，依据病历记载该时间原告已经出院，不存在出院后发生床位费的可能，且收款单位与我院无关。陪护是我院自己的护理部，未对外承包。证据2的真实性均予以认可，但不能成为证明护理发生的有效证明文件。原告目前伤残与我院治疗无因果关系，故原告依据其伤残情况主张的护理费不同意承担。同时，原告在我院住院期间均是治疗原发疾病，我院不认可住院期间发生陪护的事实，即便有陪护的情况也应由其自行承担，且原告现无证据证明发生陪护费的损失。（四）误工费原告受伤之前受雇于他人负责锯石材，因二被告的医疗过错导致无法工作，因此按照2010年度北京市职工年平均工资计算出每月4201.25元，计算20个月，即从2009年4月受伤截止至评残。就受伤之前的工作及收入状况，原告未提供证据。武警总院认为：原告的误工由其自身疾病导致，且其未提供证据证实收入存在减少。而原告因工伤住院，因此其收入不应减少。积水潭医院的意见同武警总院。（五）残疾赔偿金因二被告的过错造成原告伤残，因此根据司法鉴定结论，原告的残疾赔偿金计算公式为：2010年北京市农村居民人均可支配收入×20年×残疾赔偿指数40%。原告提供其户口登记簿及北京市暂住证，记载其为农村户籍，自2006年2月10日起暂住北京市房山区韩村河镇五侯村。2010年北京市农村居民人均纯收入为13262元。武警总院对原告的户籍无异议，但认为其残疾系其自身伤情导致。积水潭医院的意见同武警总院。（六）被扶养人生活费原告有两名子女，即郭1和郭2，均需扶养，本案仅主张郭1的生活费。本案主张的被扶养人为原告的次子，因原告伤残无法工作，原告之妻已承担护理原告的工作，故其二人无扶养能力。被扶养人生活费根据2010年北京市农村居民人均生活消费支出，从2009年4月计算至2014年12月。原告提供以下证据：1、户口登记簿，记载户主为胡金元，胡小英为其长女，郭1、郭2为其外孙。郭2出生日期为1992年10月15日，郭1出生日期为1996年11月8日。2、北京市房山区韩村河镇五侯中心小学毕业证书，时间为2010年7月1日，记载郭1于1996年11月8日出生。3、2011年1月13日北京市韩村河中学开具的证明，内容为郭1，男，14岁，是该校初一年级学生。4、四川省井研县实验高级中学学生证，记载姓名为郭2，性别为男。5、原告的残疾人证，记载残疾类别及残疾等级为肢体三级。6、原告户籍所在地四川省井研县三江镇月波村委会以及胡小英户籍所在地四川省井研县千佛镇新群村委会开具的证明，证实郭1、郭2系原告及胡小英之子。积水潭医院对上述证据的质证意见为：真实性均认可，证明目的、关联性不予认可。原告现在伤残为原发病引起，为自然转归，故被扶养人生活费与我院治疗无因果关系。武警总院对上述证据的质证意见为：残疾人证真实性认可，但评残标准与人身损伤残疾等级不一致。郭2的学生证、郭1的毕业证、户籍登记簿的真实性无异议，但无法直接说明郭2、郭1与胡小英、原告之间的亲属关系。被扶养人生活费的前提是扶养人构成伤残且失去扶养能力。原告构成伤残与我院治疗行为无关，且构成伤残不意味着丧失劳动能力。（七）交通费原告租车由其暂住地就医，共11次。原告提供其就医的病历，证实就医次数，但未提供租车费方面的证据。积水潭医院对上述证据的质证意见为：病历真实性认可，证明目的不予认可。武警总院对上述证据的质证意见为：病历真实性认可，但无交通费票据，故证明目的不予认可。另外，即便发生交通费支出也是治疗自身疾病，不应由我院承担。（八）营养费包括已发生及将来进行的右侧桡动脉静脉瘘修复、肌键修复期间的营养费，数额估算为每次手术各1万元。武警总院认为：营养费必须有医嘱或鉴定意见，否则没有依据。积水潭医院的意见同武警总院。（九）精神损害抚慰金原告因二被告的过错致残，丧失了劳动能力和生活自理能力，给家庭带来了无限痛苦，因此主张精神损害抚慰金，数额根据补偿被侵权人、惩罚侵权人、告诫社会避免发生类似侵权行为三个原则估算。（十）后续治疗费、护理费及康复费原告就该项请求并未明确数额。（十一）鉴定费、鉴定人出庭质询费医疗事故鉴定费3000元，由积水潭医院、武警总院各垫付1500元。医疗过错以及残疾程度司法鉴定费，由原告垫付6000元，由积水潭医院垫付4000元。武警总院称其亦垫付了医疗过错以及残疾程度司法鉴定费，未向本院提供证据。护理依赖鉴定费3200元，由原告垫付。鉴定人出庭质询费1000元，由武警总院垫付。另查明：武警总院认为原告的工作单位对其受伤应当承担责任，并认为应当查明其他责任主体对原告的赔偿情况，并要求追加原告的工作单位作为共同被告。原告称其雇主为个人，对其损失无力赔偿，且目前无法联系。上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，《医疗事故技术鉴定书》，《司法鉴定意见书》、《司法鉴定文书》、鉴定单位函复，质询笔录，医疗费、鉴定费票据，结婚证，个体工商执照，卫生许可证，户口登记簿，学生证，学校证明，残疾人证等证据材料在案佐证。本院认为：本案经当事人申请，本院委托医学会、司法鉴定单位就武警总院、积水潭医院的医疗过错问题以及原告的伤残情况、护理依赖及后续治疗情况进行了两次鉴定，司法鉴定人针对双方当事人的异议亦进行了充分的补充说明以及出庭质询。由于鉴定程序合法，鉴定理由充分，故在异议方没有相反证据或者充分理由的情况下，本院将参考鉴定结论，依据双方提供的病历材料，对武警总院、积水潭医院的医疗行为是否存在过错，医疗过错与原告的损害后果是否存在因果关系等焦点问题进行认定。武警总院要求对护理问题重新鉴定，没有充分理由，本院不予采信。一、对民事责任的分析（一）武警总院根据病历材料以及鉴定结论，原告右前臂因电锯锯伤造成完全离断，在迁延6小时才辗转至武警总院接受手术治疗，而原告及家属的意见都是要求院方进行断肢再植手术，武警总院在术前已将各种比较常见的并发症向其告知，因此武警总院采取的手术方式指征明确，术前告知方面不存在过错，且原告伤情严重，失血时间长。武警总院在术前给予原告扩充血容量、抗休克治疗，同时进行术前准备，其术前的准备、救治工作是正确、积极的。从手术效果来看，保证了断肢的存活，基本达到了手术的目的。从鉴定单位分析的情况来看，根据原告原发损伤的情况进行断肢再植术，术后一味追求满意的肢体功能恢复是目前医学所无法达到的。原告将近2个月出现患肢远端缺血坏死进而截除坏死手指，以及其他肢体功能残疾需要进行的治疗，应与其原发损伤及其严重相关，不能归咎于武警总院的医疗行为。但是，司法鉴定单位同时指出：尽管缺乏直接证据可证实原告术后发生的动静脉瘘为术者造成，但由于手术记录中没有记载断肢两端静脉吻合的情况，武警总院亦未提供术后吻合血管状况的复查资料，故也不能排除该手术与术后动静脉瘘的发生不存在关系。武警总院应当对此承担举证不能的不利后果。同时，由于原告原发损伤、继发缺血缺氧情况较重，术中准确鉴别离断远端动、静脉存在较大的难度，也是造成动静脉瘘形成的重要原因。而司法鉴定单位根据上述情形，评定武警总院对原告桡动、静脉瘘的形成应当承当50%的责任，符合法学以及法医学因果关系分析的基本原则。综上，武警总院对原告断肢再植后遗留的肢体、肌腱功能损伤不应承担民事责任，对于原告的右侧桡动、静脉瘘的损害后果应承担50%的民事责任。（二）积水潭医院积水潭医院根据对原告初步检查，诊断其桡动、静脉瘘是正确的，为进一步明确诊断，并与“假性动脉瘤”进行鉴别以确定合理的治疗方案，存在行动脉造影介入诊疗的指征，符合原告病情诊疗需要及相关临床操作技术常规。动脉造影介入诊疗前，积水潭医院向原告明确告知了术中、术后可能会出现“血管损伤导致血栓形成、血栓或斑块脱落，不可预知的心、脑意外，肺脑栓塞、穿刺部位血栓形成”等并发症；介入治疗前后采取了抗凝、穿刺部位加压包扎、卧床并相关注意事项告知等预防措施。原告术后出现急性肺、脑栓塞，属于难以完全避免的并发症。由于原告病情危重，积水潭医院进行及时、正确、有效的诊治和抢救，挽救其生命，预后尚好。因此，积水潭医院对原告的诊疗行为基本符合诊疗护理技术操作技术常规，无明显过失，不应当对原告造影介入后的不良后果承担民事责任。（三）武警总院的医疗行为与原告左上肢单瘫的原因力分析根据明正中心的鉴定意见：为明确动静脉瘘的病情，进行动脉造影检查属于必须的诊断手段。原告在检查过程中出现肺、脑栓塞的后果，但该后果与积水潭医院的医疗行为无关，而属于难以预测的医疗风险。而原告的动静脉瘘与武警总院的医疗过错有关，因此武警总院应当对此种风险承担责任。根据以上分析，本院认定武警总院对原告血栓形成，并造成左上肢单瘫的后果承担50%的责任。（四）民事责任竞合的问题如原告在工作期间受伤，其雇主应当承担民事责任。但是本院认定的医疗过错并非针对原告的原始损伤，且即便原告的损害已经过责任一方或者医疗、工伤保险理赔，亦不因此抵消武警总院的赔偿责任。因此本院对武警总院要求追加其他责任人的请求，予以驳回。二、对原告各项诉讼请求的认定（一）医疗费原告在武警总院共住院两次。根据病历记载，住院期间的治疗主要针对原告的原发伤情，因此相关医疗费应由原告自行承担。原告在积水潭医院住院治疗的主要目的，系针对其动静脉瘘。住院后进行造影检查，此后主要针对其血栓进行住院治疗。由于在该院住院期间的费用，很难将治疗原发疾病、动静脉瘘及血栓加以区分，但主要费用应当均系治疗动静脉漏及血栓，因此本院认定住院费中50%的部分由武警总院赔偿。原告2009年11月2日在积水潭医院门诊进行右前臂影像学检查以及骨肌肉软组织彩超，应当系为住院治疗动静脉瘘进行检查，相关费用由武警总院承担50%。2009年12月30日原告在积水潭医院开具华佗再造丸等药品，根据药品的功能与主治，应当与其血栓后遗症有关，武警总院应承担50%。（二）住院伙食补助费住院伙食补助费为法定赔偿项目，武警总院应当按照其过错情况进行赔偿。根据以上分析，原告在武警总院的住院伙食补助费，应当由其负担。原告在积水潭医院期间的伙食补助费，应当由武警总院按照50%的比例赔付。该笔费用应当根据住院天数，参照国家机关工作人员出差伙食补助费标准计算。（三）护理费原告因武警总院的过错，造成需要他人护理，由此产生的护理费，武警总院应根据过错情况进行赔偿。根据中衡所鉴定意见：原告的左侧肢体偏瘫伴右前臂及手功能障碍，日常生活部分需要他人照料，属部分护理依赖；原告现存在部分护理依赖根本原因是由左侧肢体偏瘫及右前臂离断所致，右侧桡动静脉瘘可能对其目前情况有轻微不利影响；右侧桡动静脉瘘包含在护理依赖当中，参与度5％左右，不超过10％。当事人对上述鉴定意见提出异议，但均未提供充分证据及理由，因此本院参考上述鉴定意见，对原告的护理依赖程度及护理费予以认定。鉴定人根据原告在鉴定时的损害程度，认定其存在部分护理依赖，因此本院对护理依赖程度酌定为50%。亦根据鉴定人意见，本院对动静脉瘘所占护理依赖程度酌定为5%。根据责任比例，武警总院对该部分护理费的赔偿比例应为2.5%。鉴定人对于肢体偏瘫在部分护理依赖程度中所占比例未给予明确意见，但考虑到该项损害对自理能力的影响，本院对该项因素所占护理依赖程度酌定为25%。根据责任比例，武警总院对该部分护理费的赔偿比例应为12.5%。原告在武警总院手术时间为2009年4月6日，形成动静脉瘘亦为该次手术，因此术后即存在护理依赖。原告主张其配偶对其进行护理，本院确认其合理性。原告在积水潭医院进行造影检查为2009年11月5日，因此上述期间武警总院对于护理费的赔偿比例应为2.5%。上述护理期限本院酌定为7个月。根据护工标准，每月护理费本院酌定为3000元。因此上述期间武警总院应赔付的护理费为525元。原告进行造影检查后出现单侧肢体偏瘫，加之存在动静脉瘘造成的护理依赖程度，武警总院对于该期间护理费的赔偿比例应为15%。上述护理期限计算至2013年12月，应为49个月。根据本院认定的护工标准，上述期间武警总院应赔付的护理费为22050元。以上护理费共计22575元。此后如原告仍存在护理依赖，可待实际发生后另行主张权利。（四）误工费因武警总院的过错，造成原告无法工作，因此产生的误工费，武警总院应当进行赔偿。根据原告的伤情，特别是其残疾程度，至评残之日，应当无法从事体力工作。因此原告受伤后的误工期限应考虑计算至评残之日。从原告在武警总院住院手术至评残之日为20个月。导致原告误工的因素，包括其原发损伤，亦应当包括动静脉瘘以及左上肢单瘫的因素。根据明正中心的鉴定意见，原告左侧肢体单瘫的残疾等级高于其原发损伤，而动静脉瘘不构成残疾，故左侧肢体单瘫的康复、误工期限一般应当长于其原发损伤以及动静脉瘘。因原发损伤因素导致的误工损失，不应当由武警总院赔偿。而原告并未提供充分证据证实其从积水潭医院出院后，针对动静脉瘘进行治疗、康复的时间长于其原发损伤，因此对于原告主张因动静脉瘘造成的误工损失，本院不予支持。对于左上肢单瘫长于原告的原发损伤的误工期限，本院酌定为12个月。原告主张误工费标准参照北京市同期职工工资标准，本院确认其合理性。根据责任比例，武警总院应当赔偿原告误工费25207.50元。（五）残疾赔偿金、被扶养人生活费根据明正中心的鉴定意见，原告的左上肢单瘫已构成七级伤残，而动静脉瘘不构成伤残。因此武警总院应当根据责任程度，按照七级伤残的赔偿指数40%，赔偿原告残疾赔偿金以及被扶养人生活费。由于原告系农村居民，根据其年龄，残疾赔偿金应当根据北京市农村居民人均纯收入标准自定残之日起计算20年。本院已确认残疾鉴定前原告的误工损失，因此被扶养人生活费亦应从定残之日起计算。根据原告提供的证据，其有两名子女，评残时一名子女已成年，另一名子女14岁，因此被扶养人生活费应当考虑1人，并计算至其18岁。由于扶养义务人为原告及其配偶，因此被扶养人生活费应当减半计算。原告称其配偶需要对其进行护理，没有扶养能力，要求按照一名扶养义务人考虑，由于缺乏法律依据，且本院已支持其护理费，因此本院不予采信。（七）交通费原告因动静脉瘘以及左上肢单瘫进行治疗造成的交通费，武警总院应当按照责任比例进行赔偿。原告未提供支出交通费的证据，但考虑原告就医路途较远，且身体不便，应当存在交通费的支出，故本院根据原告治疗情况，对合理的交通费予以酌定。（八）营养费原告与武警总院医疗过错相关的损害，的确需要在治疗的同时补充一定的营养，以利于康复。因此武警总院应当赔偿原告一定的营养费，具体数额由本院根据武警总院的过错程度以及原告的损害程度酌定。原告主张其原发损伤的营养费，以及后续治疗期间的营养费，没有充分证据，本院不予支持。（九）精神损害抚慰金考虑到动静脉瘘以及左上肢单瘫给原告造成身体的痛苦以及生活的影响，武警总院应当就此赔偿原告一定的精神损害抚慰金。具体数额由本院根据武警总院的过错程度以及原告的损害程度酌定。原告主张其原发损伤造成的精神损害抚慰金，没有充分证据，本院不予支持。（十）后续治疗费、护理费及康复费原告就该项请求并未明确数额，且上述费用并未发生，因此本院不予支持。（十一）鉴定费、鉴定人出庭质询费由于医疗事故鉴定系二被告申请，而原告并未主张二被告的医疗行为构成医疗事故，亦未申请该鉴定，积水潭医院不存在医疗过错，因此相关鉴定费应当由武警总院负担。司法鉴定的鉴定费，包括医疗过错、残疾程度、护理依赖鉴定，根据过错情况，本院判决由原告与武警总院均担。鉴定人出庭系由武警总院申请，相关费用应由其负担。综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起七日内，被告中国人民武装警察部队总医院赔偿原告郭润华医疗费四万四千四百零六元七角九分、住院伙食补助费一千三百元、护理费二万二千五百七十五元、误工费二万五千二百零七元五角、残疾赔偿金五万三千零四十八元、被扶养人生活费四千零四十三元六角、交通费一千元、营养费二千元、精神损害抚慰金一万元。二、驳回原告郭润华其他的诉讼请求。如果被告中国人民武装警察部队总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费七千八百六十一元，由原告郭润华负担四千三百六十三元（于本判决书生效之日起七日内交纳），由被告中国人民武装警察部队总医院负担三千四百九十八元（于本判决书生效之日起七日内交纳）。医疗事故鉴定费三千元（其中被告北京积水潭医院垫付一千五百元，被告中国人民武装警察部队总医院垫付一千五百元），由被告中国人民武装警察部队总医院负担（其中一千五百元已交纳，余款于本判决书生效之日起七日内交纳）。医疗过错以及残疾程度司法鉴定费一万元（其中原告郭润华垫付六千元，被告北京积水潭医院垫付四千元），由原告郭润华负担五千元（已交纳），由被告中国人民武装警察部队总医院负担五千元（于本判决书生效之日起七日内交纳）。护理依赖鉴定费三千二百元（由原告郭润华垫付），由原告郭润华负担一千六百元（已交纳），由被告中国人民武装警察部队总医院负担一千六百元（于本判决书生效之日起七日内交纳）。鉴定人出庭费一千元，由被告中国人民武装警察部队总医院负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审判长 赵长新人民陪审员苗梅人民陪审员王卫东二〇一三年十二月十七日书记员 王 锋