（2013）惠博法行初字第35号
裁判日期: 2013-12-17
公开日期: 2016-05-27
案件名称
李永权与惠州市社会保险基金管理局博罗分局金融行政管理一审行政判决书
法院
博罗县人民法院
所属地区
博罗县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
李永权,惠州市社会保险基金管理局博罗分局
案由
法律依据
《工伤保险条例（2010年）》：第五条第一款；《中华人民共和国行政诉讼法》：第五十四条；最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释：第五十六条，第六十条第一款
全文
广东省博罗县人民法院行 政 判 决 书（2013）惠博法行初字第35号原告：李永权，男。委托代理人：余婉吟，广东天穗律师事务所律师。被告：惠州市社会保险基金管理局博罗分局法定代表人：何益聪，局长。委托代理人：马晓辉、叶声坚。原告李永权不服被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局（以下简称社保局博罗分局）作出的工伤保险待遇申报不予受理告知书，向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，于2013年12月2日公开开庭审理了本案。原告李永权及其委托代理人余婉吟，被告的委托代理人马晓辉、叶声坚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告社保局博罗分局向原告李永权作出《工作保险待遇申报不予受理告知书》，不予受理的原因是“根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，因第三人原因造成工伤的，工伤医疗费用由第三人支付”。被告向本院提交以下证据：一、《社会保险法》第四十二条；二、《社会保险法》第八十八条；三、《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定；四、《社会保险基金先行支付暂行办法》第十六条规定；五、《交通事故认定书》（穗公交增认字（2013）第02011号）；六、（2013）穗增法民一初字第2178、2179号民事调解书；七、《工伤保险经办规程》第七十四条。原告李永权诉称，2013年2月17日16时，原告在去参加公司重大会议的途中发生交通事故，经广州市公安局交通警察支队增城大队作出的穗公交增认字（2013）第02011号交通事故认定书，认定原告承担该事故的次要责任。博罗县人力资源和社会保障局于2013年9月3日作出博罗人社工伤认字（2013）第0753号的工伤认定决定书，认定原告属于工伤，按规定享受工伤待遇。2013年9月26日惠州市劳动鉴定委员会鉴定原告劳动功能障碍（伤残）为捌级。2013年11月7日，原告请求被告依法支付工伤待遇，被告却以原告已经得到第三者的赔付为由无理拒绝原告的合理请求，并出具了不予受理告知书。综上所述，原告认为，在原告被认定为工伤且构成伤残等级的情况下，被告应当依据《工伤保险待遇》第三十条及三十七条之规定，向原告支付因工作遭受事故伤害的工伤医疗待遇及11个月本人工资的一次性伤残补助金，而不是在原告已经承担了交通事故的次要责任（三成责任）的前提下完全拒绝支付全额医疗费及伤残补助金。因此，原告特向法院依法提起行政诉讼，请求法院依法撤销被告作出的《工伤保险待遇申报不予受理告知书》，并责令被告依法支付原告工伤保险待遇。原告向本院提交下列证据：一、交通事故认定书，证明原告负事故次要责任；二、工伤认定决定书，证明认定原告为工伤；三、劳动能力鉴定结论，证明原告构成劳动功能障碍（伤残）捌级；四、工伤保险待遇申报不予受理告知书，证明被告违法不受理原告的申请；五、民事起诉状、赔偿清单，证明交通事故赔偿虽然是调解结案，但原告自己承担了三成责任；六、从化市中心医疗住院收费收据6张，证明原告自己支付的医疗费数额。被告社保局博罗分局辩称，本局作出的具体行政行为，事实清楚、程序合法、适用法律正确。具体如下：一、在李永权系因交通事故受伤的情况下，本局对原告要求享受工伤保险待遇的申报不予受理是符合法律规定的。依据原告提交的交通事故认定书认定的事实，本案属于一起典型的因第三人侵权而导致劳动者受伤的事故。对于该类事故，由于原告可以从第三人处得到赔偿，所以依据我国法律的规定，即便李永权被认定为工伤且其用人单位已缴纳工伤保险费，社保经办机构也不应认定其享有工伤保险待遇。理由如下：首先，依据《社会保险法》的规定，法律未明确给予原告享受工伤保险待遇。《社会保险法》第四十二条明确规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。在该规定中没有提及除医疗费外的其他工伤保险待遇由工伤基金先行支付。根据“明示其一，排斥其他”的体系解释规则，表明《社会保险法》是以默示的方法排除了医疗费外的其他工伤待遇项目适用先行支付的可能。即对于第三人侵权导致的工伤，工伤保险基金或用人单位不再支付工伤保险待遇，由第三人直接承担侵权赔偿责任。所以，具体到本案，鉴于存在明确的侵权第三人，且该第三人承担的是主要责任，依据（2013）穗增法民一初字第2178、2179号民事调解书，原告已从第三人李某威所投保的保险公司处获赔17万元，依据前述第四十二条的规定，应当认定原告无权享有工伤保险待遇。同时，法律还特别明示，出于救人的原则，由工伤保险基金先行支付工伤医疗费后，还需向第三人追偿，按肯定之否定的原则，先行支付还要退回，怎么可能再支付待遇。而且从该条规定也可以看出，对于第三人侵权造成工伤的情形，《社会保险法》规定工伤经办机构仅仅是对医疗费的给予先行垫付，而并不是赔偿责任，只有侵权人才是责任的真正承担者。其次，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，在第三人侵权导致工伤的情况下，由于原告作为受害人已取得赔偿，故其再请求享受工伤保险待遇，也是不符合部门规章的规定的。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定：“个人已经从第三人或用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或工伤保险基金”。第十六条规定：“个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条的规定处理。”（即社会保险行政部门除要求责任人退回全部保险金外，还可以对其处以二倍以上五倍以下的罚款）。从前述规定来看，很明显地否定了工伤职工可以取得双重赔偿的这一主张。所以，依据该部门规章的规定，原告无权要求兼得侵权赔偿及工伤赔偿。再次，从我国法律法规的规定来看，并无任何法律法规规定，在第三人侵权造成的工伤事故中，劳动者可以同时获得第三人侵权赔偿及工伤保险赔偿两重赔偿。纵观我国现行的法律，并没有任何一部法律、行政法规、地方性法规及规章明文规定，在第三人侵权与工伤事故竟合时，受害人可以得到双重赔偿。由于法律并没有做出明文规定，“一事两赔”显然不足以作为裁判的依据。二、在原告已从侵权第三人处得到赔偿的情况下，还支持原告可享受工伤保险待遇，显然有违公平合理的原则。首先，公平正义是法律追求的最基本的价值。在工伤事故损害救济领域，这一价值理念则应体现在雇员在遭受同样的工伤事故损害时，在法律上受到同样的救济，不因加害行为人的不同（例如是否有第三人介入）而有所不同；而双重赔偿模式则必然造成这样的不公平。其次，如果认可原告可以享受双重赔偿，显然也损害了其他工伤职工的合法权益。工伤保险制度的基本功能是保障工伤职工的医疗救治和基本生活，这一属性决定了工伤保险待遇和民事侵权赔偿不应重复享受，否则对其他工伤职工而言显失公平。同样是工伤，因第三人侵权造成的工伤，同时享受工伤保险待遇和民事侵权赔偿，而在工作场所造成的工伤，却只有工伤保险待遇，前者明显高于后者。这显然对于后者是不公平的，而且双重赔偿也相当于瓜分了其他工伤职工的应得权益。再次，我国法律所规定的民事赔偿的基本模式是损失填平原则，即受害人获得赔偿的限度是其所遭受的损害的大小，受害人不能从中获利。如果容许受害人同时主张第三人侵权损害赔偿和工伤赔偿，受害人无疑获得了比其损害更多的赔偿，这显然不符合民事赔偿的基本模式。综上，本局认为，在本案工伤事故是因第三人侵权所造成，并且已从第三人处获得赔偿的情况下，原告再行要求享受工伤保险待遇的要求缺乏法律依据，也与公平合理及民事赔偿损失填平原则相违背，本局不予受理原告的申报要求是完全符合法律规定的。经庭审质证，本院根据各方当事人提交的证据，对方无异议的，本院予以确认；有异议的，在认定事实时予以参考。经审理查明，2013年2月17日16时15分左右，原告李永权驾驶摩托车与被告李某威驾驶的小型轿车发生交通事故，造成原告李永权受伤，两车损坏的交通事故。广州市公安局交通警察支队增城大队作出穗公交增认字（2013）第02011号交通事故认定书，认定李航威承担事故主要责任，李永权承担事故次要责任。原告李永权受伤后入院治疗，共用去医疗费63488.5元。因本次交通事故产生纠纷，原告李永权向广东省增城市人民法院提起民事诉讼，在法院调解下，原告李永权与被告李某威及保险公司司达成协议：一、由保险公司赔偿17万元给原告李永权；二、上述款项履行完毕后，各方就本次交通事故互不追究责任。原告已领取17万元的赔偿款。另查明，原告李永权是××公司员工，且该公司参加了工伤保险并为原告李永权缴纳了工伤保险费。依该公司申请，博罗县人力资源和社会保障局于2013年9月3日作出博罗人社工伤认字（2013）第0753号工伤认定决定，认定原告李永权因上述交通事故受到的伤害为工伤，按规定享受工伤待遇。根据惠州市劳动能力鉴定委员会作出的惠市劳鉴字（2013）第d354号惠州市劳动能力鉴定结论，原告李永权本次伤害鉴定为：劳动功能障碍（伤残）捌级，生活自理障碍达不到等级。2013年11月7日，原告李永权向被告社保局博罗分局请求依法支付工伤待遇，被告社保局博罗分局对原告的请求作出《工伤保险待遇申报不予受理告知书》，不予受理原因是：“根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，因第三人原因造成工伤的，工伤医疗费用由第三人支付”。原告李永权不服被告作出不予受理的行政行为向本院提起行政诉讼，请求本院依法撤销被告社保局博罗分局作出的《工伤保险待遇申报不予受理告知书》并责令被告依法支付原告工伤保险待遇。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款的规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务，本案被告社保局博罗分局作为社会保险经办机构，应依职权依法办理管辖区内的工伤保险业务。原告李永权上班途中发生交通事故受到人身伤害，在被博罗县人力资源和社会保障局认定为工伤和被惠州市劳动能力鉴定委员会评定为劳动功能障碍（伤残）捌级，且用人单位××公司已参加工伤保险并为其缴纳了工伤保险费的情况下，原告向被告申请工伤保险待遇，被告应当依法受理并作出具体行政行为。本案中，被告没有对原告申请的工伤保险待遇项目和数额进行具体审核，仅以“根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，因第三人原因造成工伤的，工伤医疗费用由第三人支付”为由，直接不予受理，该具体行政行为认定事实不清，依据不足，依法应予以撤销。原告诉请本院撤销被告作出的《工伤保险待遇申报不予受理告知书》，合法合理，本院予以支持。原告诉请本院责令被告依法支付工伤保险待遇，应在被告受理后，对处理结果不服另行起诉时再提出。因此，对原告的此项请求本院不适宜在本案中审理。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项，《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项、第六十条的规定，判决如下：一、撤销被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局对原告李永权作出的《工伤保险待遇申报不予受理告知书》。二、被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局应依法对原告李永权的工伤保险待遇的申请在一个月内作出具体行政行为。三、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费50元由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 长 叶东来审 判 员 陈龚东人民陪审员 李群胜二〇一三年十二月十七日书 记 员 胡立武曾观凤 来源：