（2013）集行初字第19号
裁判日期: 2013-12-17
公开日期: 2014-04-18
案件名称
原告陈玉平与被告厦门市集美区社会保险管理中心不履行支付工伤保险待遇纠纷一审行政判决书
法院
厦门市集美区人民法院
所属地区
厦门市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
陈玉平,厦门市集美区社会保险管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第四十二条
全文
福建省厦门市集美区人民法院行 政 判 决 书（2013）集行初字第19号原告陈玉平。委托代理人陈裕目，福建知圆律师事务所律师，一般授权。被告厦门市集美区社会保险管理中心。委托代理人夏伟文、朱小花，该中心工作人员，特别授权。原告陈玉平不服被告厦门市集美区社会保险管理中心（下称集美社保中心）不履行支付工伤保险待遇纠纷一案，于2013年9月29日向本院提起行政诉讼。本院当日受理后，于2013年10月8日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2013年11月22日公开开庭审理了本案。原告陈玉平及其委托代理人陈裕目、被告集美社保中心法定代表人李明灯及其委托代理人夏伟文、朱小花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告集美社保中心于2012年10月25日作出Y2012051659-Y2012051660号工伤保险待遇认定，并于2012年11月8日向原告发出《厦门市工伤保险待遇通知单》，核定原告的工伤保险基金支付项目包括：1、医疗费0元；2、劳动能力鉴定费320元；……8、一次性伤残补偿金17122.95元；……；合计17442.95元。2013年9月25日，被告在前述《厦门市工伤保险待遇通知单》上加注“陈玉平不符合先行支付条件，故医疗费为零”。被告于2013年10月17日向本院提供了其作出工伤保险待遇认定的相关证据：1、原告身份证复印件、单位参保人员基本信息、厦门市职工工伤与职业病认定表、厦门市劳动能力鉴定书、道路交通事故认定书，证明原告上班途中发生交通事故，造成左小腿受伤，已被确认为工伤，经鉴定伤残等级为伤残九级；造成原告工伤的交通事故，第三人林木生应负全部责任；2、医疗病历，证明原告发生工伤后已到相关医院进行医治；3、（2012）集民初字第2109号民事调解书、（2013）集民初字第77号民事判决书，证明第三人林木生已就所有赔偿项目与原告达成协议并已履行完毕；4、厦门市工伤保险待遇申请受理单、厦门市工伤保险待遇审核表、Y2012051659-Y2012051660号《厦门市工伤保险待遇通知单》、工伤鉴定费发票，证明被告已受理、核定原告的工伤保险待遇，并已支付原告劳动能力鉴定费320元和一次性伤残补助金17122.95元，共计17442.95元。原告陈玉平诉称，2011年11月15日7时55分左右，原告驾驶自行车与林木生驾驶电动车在集美东安村宝姿服装厂区发生碰撞，造成原告受伤。事故发生后，原告先后被送往厦门市第二医院及中国人民解放军第一七四医院进行住院治疗。经厦门市公安局交通警察支队集美大队作出的编号为第3502118201100974号《道路交通事故认定书》（简易程序）认定：1、当事人林木生负事故全部责任。2、当事人陈玉平不负事故责任。期间，原告在本事故中共花费医疗费用66486.25元。2011年12月7日，经厦门市人力资源与社会保障局确认原告在本事故所受伤害为工伤。2013年1月，原告起诉林木生要求其支付医疗费，但林木生明确提出不肯再继续支付原告医疗费。为此，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”和《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十九条的规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，依法向第三人追偿。”以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条第一款、第二款、《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》之规定，原告要求被告通过工伤保险基金支付该笔医疗费，但被告以原告不符合先行支付的条件为由不予支付。故原告请求法院撤销被告作出的Y2012051659-Y2012051660号《厦门市工伤保险待遇通知单》中工伤保险基金支付项目第一项医疗费0元的决定，并判令被告通过工伤保险基金支付原告医疗费人民币66486.25元。原告陈玉平为支持其主张，提供如下证据：1、厦门市工伤保险待遇通知书；2、厦门市职工工伤与职业病认定书；3、道路交通事故认定书；4、医疗病历；5、医疗费发票；6、民事调解书；7、民事判决书；8、情况说明。被告集美社保中心辩称，第一，原告对陈玉平工伤保险待遇的核定过程事实清楚、程序规范、适用法律正确。2011年11月15日，原告在骑自行车上班途中与工友林木生驾驶的电动车发生碰撞，造成左小腿受伤。2011年12月7日，经厦门市人力资源和社会保障局确认为工伤。2012年7月9日，经厦门市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2012年9月27日，原告提出工伤待遇申请，被告于2012年10月25日依法核定原告的工伤保险待遇为：一次性伤残补偿金17122.95元、劳动能力鉴定费320元，合计17442.95元。第二，原告的医疗费不属于工伤保险基金先行支付范围。原告的工伤是由于交通事故引起且第三人林木生负全部责任。对于第三人的原因造成的工伤，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条明文规定，只有在“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”的情形下，才可以由工伤保险基金先行支付。据此，工伤保险基金先行支付医疗费只是一种代垫性质，目的是保证工伤职工能够得到及时的治疗，而不是要替代第三人成为医疗费用的赔偿主体。在本案中，根据厦门市集美区人民法院的相关民事调解书和民事判决书，可以看出第三人已就事故的所有赔偿与原告达成协议并履行完毕，原告也已经得到了及时的治疗，第三人在法律上已经不是“不支付”，而是“履行完毕”，显然不属于法律规定的由工伤保险基金先行支付的情形。第三，原告无权要求工伤保险基金先行支付医疗养费。根据社会保险法第四十二条的规定，工伤保险基金不是“由于第三人的原因造成工伤”的职工医疗费赔偿责任的承担者。工伤保险基金先行支付的医疗费必须通过对第三人的追偿达到填平，否则终将造成基金的亏空，侵害所有参保职工的利益。而基金对第三人的追偿权是以工伤职工对第三人的赔偿请求权为基础的，是一种代位求偿权性质的民事权利。工伤保险基金先行支付医疗费的前提条件是：工伤职工依法将对第三人的赔偿请求权向被告转让。但是，本案原告已就事故的赔偿与第三人达成协议并履行完毕，原告放弃向第三人主张任何权利。可见，本案原告已无追偿权向被告转让，因此无权要求工伤保险基金先行支付医疗费。综上，本案涉及的医疗费不属于工伤保险基金支付范围，工伤保险基金专款专用，被告无权通过工伤保险基金支付原告的医疗费，故原告的诉讼请求没有事实基础和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。本院依法调取了以下证据：1、厦门市社会保险与管理中心提供的《厦门市劳动和社会保障局关于进一步理顺市、区两级社会保险经办机构业务分工的通知》和《厦门市人力资源和社会保障局关于社会保险基金先行支付经办工作的通知》；2、被告提供的《关于重新核定集美区直机关所属66个事业单位人员编制的通知》。经庭审质证，双方当事人对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认。上述证据的来源合法，与本案具有一定的关联性，可以作为本案查明事实的依据。经审理查明，1、2011年11月15日，原告驾驶自行车上班途中与林木生驾驶的电动车发生碰撞，造成原告受伤。事故发生后，原告被送往医院治疗，产生相应的医疗费用。2、2011年11月21日，经厦门市公安局交通警察支队集美大队认定，林木生对本次事故负全部责任；陈玉平无责任。3、原告所受伤害经厦门市人力资源与社会保障局确认为工伤；经厦门市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。4、原告陈玉平与被告林木生机动车交通事故责任纠纷一案（（2012）集民初字第2109号），双方当事人于2012年7月12日达成调解协议，原告同意林木生于2012年8月12日之前一次性赔偿原告陈玉平伤残赔偿金、伤残鉴定费、营养费、精神损害抚慰金41000元后，放弃其他诉讼请求，并确认原、被告相互之间就本事故再无其他争议，双方不得再向对方主张任何权利。5、2012年9月27日，原告提出工伤待遇申请，被告于2012年11月08日作出Y2012051659-Y2012051660号《厦门市工伤保险待遇通知单》，核定工伤保险基金应支付陈玉平的医药费为0元、劳动能力鉴定费为320元、一次性伤残补偿金17122.95元，共计17442.95元。被告已将该款汇到原告所在公司世纪宝姿服装（厦门）有限公司的账户。6、原告陈玉平与被告林木生机动车交通事故责任纠纷一案（（2013）集民初字第77号），原告请求判令林木生赔偿医疗费66486.25元，本院于2013年2月27日作出（2013）集民初字第77号民事判决书，认为陈玉平与林木生在本院（2012）集民初字第2109号民事案件中已达成调解协议，并约定林木生于2012年8月12日之前一次性赔偿陈玉平41000元后，陈玉平与林木生相互之间就本事故再无其他争议，双方不得再向对方主张任何权利，现林木生已履行该协议，故原告陈玉平不得再向林木生主张任何权利，并判决驳回原告陈玉平的诉讼请求。7、2013年9月25日，被告再次确认陈玉平不符合先行支付条件，故医疗费为零。双方当事人争议的焦点为：造成原告工伤的责任人林木生未支付陈玉平医疗费的行为是否属于《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的第三人不支付工伤医疗费用的情形？被告是否应用工伤保险基金先行向原告支付医疗费？对此，本院予以查明、分析并认定。原告陈玉平认为，首先，其已起诉林木生要求其向原告支付在本事故中所发生的医疗费66486.25元，但林木生明确提出不肯再继续支付原告医疗费，故林木生未支付陈玉平医疗费的行为符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的第三人不支付工伤医疗费用的情形。其次，陈玉平与林木生的民事调解不包括医疗费用。根据厦门市集美区人民法院作出的（2013）集民初字第77号《民事判决书》和出具的《情况说明》可以看出，陈玉平并未对医疗费用放弃其实体权利，其仅是选择通过工伤保险进行赔付。依照社会保险法的前述规定，原告有权要求被告用工伤保险基金先行支付医疗费。工伤保险基金先行支付后，可以再向第三人林木生追偿。再次，因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，构成工伤的，劳动者具有双重主体身份，即人身侵权的受害人和工伤事故中的受伤职工。基于双重主体身份，劳动者有权向侵权人主张人身损害赔偿，同时还有权向用人单位主张工伤保险赔偿。侵权之债成立与否，与被侵权人是否获得工伤保险赔偿无关，即使侵权人已承担了赔偿责任，也不能免除通过工伤保险给予受伤职工工伤保险赔偿。可见，本案中，陈玉平基于交通事故向林木生索赔之后，仍有权基于工伤事故享受相应的工伤保险待遇。更何况，陈玉平所发生的医疗费至今仍未得到任何赔偿或补偿，其更有权要求通过工伤保险主张相应的医疗费用。被告集美社保中心认为，首先，根据厦门市集美区人民法院的相关民事调解书和民事判决书，可以看出第三人林木生已就事故的所有赔偿与原告达成协议并履行完毕，第三人在法律上已经不是“不支付”，而是“履行完毕”，显然不属于《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的第三人不支付工伤医疗费用的情形。其次，工伤保险基金先行支付医疗费只是一种垫付性质，必须通过对第三人的追偿达到填平，即工伤保险基金先行支付医疗费的前提条件是工伤职工依法将对第三人的赔偿请求权向社保中心转让，但是根据前述生效法律文书，陈玉平已放弃对林木生主张任何权利，且前述民事判决书中已确认原告已经放弃了向林木生进行追偿的权利，原告已无追偿权向被告转让。被告如果向原告先行支付医疗费后，已经无权向林木生进行追偿，故原告的医疗费不属于工伤保险基金先行支付范围。再次，根据相关法律规定，因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，构成工伤的，劳动者基于双重主体身份，虽不否认其有权向侵权人主张人身损害赔偿，同时还有权主张工伤保险赔偿，但依据社会保险法第四十二条等相关规定，医疗费不能双重赔偿。在本案中，被告在原告已从第三人处获得相关赔偿后，仍核定原告获得一次性伤残补偿金17122.95元和劳动能力鉴定费320元的工伤保险待遇，符合相关法律规定。本院认为，首先，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定的“第三人不支付工伤医疗费用”的情形是指第三人应当支付而未支付或者第三人应当支付而拒绝支付，其前提应是第三人尚具有法定的支付义务。本案中，尽管原告主张其未放弃对医疗费的索赔权，但根据本院作出的已经发生法律效力的（2012）集民初字第2109号民事调解书和（2013）集民初字第77号民事判决书，原告与造成工伤的第三人林木生已就赔偿事宜达成协议，且林木生已按期支付了全部赔偿款41000元，原告已不得再向林木生主张任何权利，包括放弃要求林木生赔偿医疗费的权利，即原告已无要求林木生赔偿医疗费的任何实体权利，第三人林木生在本案中已无需向原告支付医疗费。对此，前述民事判决的结果亦予以印证，故林木生未支付陈玉平医疗费的行为不属于社会保险法第四十二条规定的第三人不支付工伤医疗费用的情形。其次，社会保险法第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”根据该规定，对于第三人的原因造成工伤的，工伤保险基金先行支付医疗费用应属于垫付性质，即医疗费用最终应由侵权责任人承担，工伤保险基金先行支付的前提条件是存在“第三人不支付工伤医疗费用”或者“无法确定第三人”两种情形，且先行支付医疗费后应有权向第三人追偿，而本案中造成工伤的第三人林木生已明确，其行为又不属于不支付工伤医疗费用的情形，且陈玉平对林木生已无追索医疗费的实体权利向被告转让，故原告现无权要求被告先行支付医疗费。再次，针对原告在申请工伤保险待遇要求支付医疗费之前，已放弃对第三人请求赔偿医疗费的情形，即被告已无法向第三人林木生追偿医疗费的情况下，若要求被告仍应先行支付医疗费，势必对工伤保险基金造成损失，并可能出现更多的工伤职工效仿原告做法，均不向侵权人主张权利而直接要求工伤保险基金支付医疗费用，最终可能亏空工伤保险基金，侵害所有参保职工的利益，进而严重损害社会公共利益。综上，原告请求撤销被告作出的Y2012051659-Y2012051660号《厦门市工伤保险待遇通知单》中工伤保险基金支付项目第一项医疗费0元的决定，并判令被告通过工伤保险基金支付原告医疗费人民币66486.25元的主张于法无据，本院不予支持。关于原告提出的其具有双重主体身份，即有权向侵权人主张人身损害赔偿，还有权主张工伤保险赔偿之意见，因被告已依法核定并支付原告劳动能力鉴定费320元和一次性伤残补助金17122.95元，且除医疗费外，原告对被告核定的其余工伤保险待遇项目并无异议，故被告的具体行政行为与原告之主张并无矛盾，实体处理亦无不当。对于原告提出的其医疗费尚未得到实际赔偿的问题，究其原因在于原告方未能正当行使权利，即轻率放弃要求第三人林木生赔偿医疗费所致，其法律后果只能由其自行承担。原告对所受损失，可以另行向所在单位或相关部门反映实际情况，积极寻求其他救济渠道。依照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：驳回原告陈玉平的诉讼请求。本案案件受理费人民币50元由原告陈玉平负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。审 判 长 丁耀霜审 判 员 王志鹏人民陪审员 蔡 铮二〇一三年十二月十七日书 记 员 黄永钦速 录 员 苏凤惠附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国社会保险法》第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第五十六条有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求：（一）起诉被告不作为理由不能成立的；（二）被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的；（三）被诉具体行政行为合法，但因法律、政策变化需要变更或者废止的；（四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。 来自