（2013）夏民初字第2301号
裁判日期: 2013-12-16
公开日期: 2015-12-26
案件名称
胡小德与中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
夏邑县人民法院
所属地区
夏邑县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡小德,中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2013）夏民初字第2301号原告胡小德，农民。委托代理人王郑钦，河南言华律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地商丘市民主路***号。负责人马继伟，该公司总经理。委托代理人ＸＸ、苑玲艳，该公司职员。原告胡小德因与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称“太平洋人寿保险商丘支公司”）保险合同纠纷一案，原告胡小德以被告河南中凯建设工程有限公司、太平洋人寿保险商丘支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司夏邑支公司（以下简称“太平洋人寿保险夏邑支公司”）为共同被告于2013年11月22日向本院提起诉讼。本院受理后，依法由助理审判员李俊峰独任审判，于2013年12月13日公开开庭进行了审理。审理中，原告胡小德撤回了对河南中凯建设工程有限公司、太平洋人寿保险夏邑支公司的起诉，本院作出（2013）夏民初字第2301-1号民事裁定书，准许原告撤回对河南中凯建设工程有限公司、太平洋人寿保险夏邑支公司的起诉。原告胡小德的委托代理人王郑钦（特别授权）、被告太平洋人寿保险商丘支公司的委托代理人ＸＸ、苑玲艳（均为特别授权）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡小德诉称，原告系河南中凯建设工程有限公司的工人。2010年10月20日，原告所在的单位河南中凯建设工程有限公司为原告在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，每人保险金额180000元，附加意外伤害医疗费保险金额20000元。原告是被保险人及受益人。保险期间至2012年9月19日。2012年5月22日，原告在其施工单位承建胡桥乡桥北村新农村建设施工过程中，不慎从二楼摔下受伤。后被送入夏邑县人民医院住院治疗，住院16天，花去医疗费13891.93元。2012年12月10日，原告的伤情经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定为7级伤残，后续治疗费5000元。事故发生后于2012年5月24日到被告太平洋人寿保险夏邑支公司处报了案，被告并做了出险记录。原告就赔偿事宜与被告协商未果。故提起诉讼，请求依法判令被告赔付原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、后续治疗费、伤残赔偿金等共计79657.91元。被告太平洋人寿保险商丘支公司辩称，1、原告未申请理赔，未依照保险法第22条规定提供确认保险事故的相关材料，致使理赔程序无法启动；2、不符合保险合同约定的伤残比例赔付标准，原告诉请是依据人身损害赔偿标准计算的，不符合保险合同约定的伤残赔付标准，且鉴定结论为七级和十级，不符合《人身保险残疾程度和给付比例表》中的任意级别，根据合同约定我公司只承担残疾赔偿金和相应的医疗费；3、关于医疗费用部分，已经从新农合、中国人寿报销，根据合同约定被告仅在合同限额内承担剩余部分医疗费。综上，依据相关事实和法律，恳请法院驳回原告的诉讼请求。原告为支持其主张向本院提交的证据材料有：1、胡小德的身份证复印件一份。2、夏邑县公安局胡桥派出所的证明一份。证据1、2证明胡小德曾用名胡晓德，胡小德出生于1967年11月4日，具有诉讼主体资格。3、2012年7月13日，王某的证人证言。主要内容：“2012年5月22日，我与胡小德在一起干活，当天下午16：30分左右，胡小德从二楼阳台处用手往三层扔水管时不慎掉落。”4、2012年7月13日，胡某的证人证言。主要内容：“2012年5月22日，我与胡小德在一起干活，当天下午16：30分左右，胡小德从二楼阳台处用手往三层扔水管时不慎掉落。”5、2012年7月13日，胡某×的证人证言。主要内容：“2012年5月22日，我与胡小德在一起干活，当天下午16：30分左右，胡小德从二楼阳台处用手往三层扔水管时不慎掉落。”6、2012年5月24日，太平洋人寿保险报案记录一份。证据3、4、5、6证明胡小德在夏邑县胡桥乡桥北新农村项目部干活受伤的事实，且受伤后曾向保险公司报案。7、夏邑县人民医院入院证一份、出院证一份、诊断证明一份、病例资料六页、用药清单三页、医疗费票据一张。以证明胡小德受伤后入住夏邑县人民医院住院治疗16天，花费医疗费13891.93元。8、商丘京九法医临床司法所商京九司法鉴所（2012）临鉴字第419号司法鉴定书一份、关于胡小德后期治疗费用的司法建议一份、鉴定费票据一张。以证明胡小德受伤致右桡骨损伤7级伤残、左桡骨损伤10级伤残，后期治疗费约需5000元；花去鉴定费1300元。9、建设工程施工合同一份。10、中国太平洋人寿保险股份有限公司团体人身保险单两份。证据9、10证明河南中凯建设工程有限公司为夏邑县胡桥乡桥北新农村项目部工人投保有建筑工程（B）团体意外伤害险，保险金额为180000元；且投保有附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，保险金额为20000元。被告太平洋人寿保险商丘支公司为支持其反驳主张，向本院提交证据如下：1、建筑工程（B）团体意外伤害保险条款及意外伤害团体医疗保险条款各一份。以证明合同对双方的权利、义务约定明确具体，主险团体意外伤害保险第2.3条对残疾保险金及赔付比例有明确的约定；附加险意外团体医疗保险第2.3条对医疗费用补偿原则适用有明确约定，第2.4条责任免除条款中对医疗费从第三方补偿的部分，被告免除赔付责任的约定。2、人身保险残疾程度与保险金给付比例表一份。以证明该比例表为合同的一部分，对残疾级别及赔付比例有明确的约定。经庭审质证，被告太平洋人寿保险商丘支公司对原告提交的证据认为：1、对证据1、2、3、4、5真实性无异议.2、对证据6真实性无异议，原告是有报案的事实，但是未提供保险事故的相关材料，被告无法启动理赔程序。3、对证据7真实性无异议，但是根据合同约定，医疗费适用补偿原则，本案中医疗费部分，原告已经从新农合、中国人寿领取，被告仅在合同约定的限额内承担剩余部分。4、对证据8真实性无异议，但是系单方鉴定，鉴定材料未经质证，即便真实，鉴定结论也不属于保险合同约定的残疾比例标准。5、对证据9、10真实性无异议，但关于伤残鉴定的适用标准和赔付标准及医疗费用的约定适用合同约定的范围，保险合同条款有其明确约定。原告对被告太平洋人寿保险商丘支公司提交的证据认为：保险合同约定的伤残标准无法律依据，明显存在不公平。赔付比例表及医疗免责事项属于免责事项，且严重损害受害人的利益，保险公司也没有向原告尽到解释说明的义务，因此依据合同法约定，对原告无效。根据原、被告的庭审质证，结合认证规则，对原、被告提交的对方无异议的证据，本院当庭予以确认。本院对原、被告有异议的证据进行综合分析判断如下：对原告提交的证据材料认为：1、证人王某、胡某、胡某×系与原告胡小德共同干活的工友出具的证言，三位证人对事故发生的事实及情况非常了解，所出具的证言即是对保险事故发生事实的认定，也与报案记录可以相互印证，因此，足以认定保险事故发生的事实。故对被告的质证观点本院不予以支持。2、夏邑县人民医院医疗费票据，被告对其真实性无异议，本院对其证明力予以确认。但是即便原告通过农村合作医疗保险及在中国人寿保险公司投保的其他的险种申请过赔付，也并不影响原告就本案事故向被告申请赔付，因为三种保险是不同的法律关系，原告就三种不同的保险交付了不同的保费，基于人身价值的无价性，原告当然可以获得不同的赔偿。故对被告的质证观点本院不予以支持。3、商丘京九法医临床司法所商京九司法鉴所（2012）临鉴字第419号司法鉴定书系具有资质的鉴定机构出具的合法的鉴定手续，与本案案件事实相关联，可以作为本案定案的依据。对被告太平洋人寿保险商丘支公司提交的证据材料认为：建筑工程（B）团体意外伤害保险条款及意外伤害团体医疗保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表等证据的形式合法，内容客观真实，与本案案件事实相关联，可以作为本案定案的依据。但是建筑工程（B）团体意外伤害保险条款及意外伤害团体医疗保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表等都是保险合同的组成部分，保险公司对此应尽说明义务。被告太平洋人寿保险商丘支公司也没有提供其他有效证据证明已其就保险条款的具体内容切实履行了应当履行的提示或者说明义务，该免责条款不产生法律效力，本院对原告的异议予以支持。根据上述采信的有效证据及双方当事人的陈述质证认证，本院确认以下案件事实：2010年10月16日，河南中凯建设工程有限公司承建了夏邑县胡桥乡桥北新农村项目建设工程。原告胡小德系河南中凯建设工程有限公司的工人，2010年10月20日，河南中凯建设工程有限公司为原告胡小德等施工人员在被告太平洋人寿保险商丘支公司处投保了建设工程（B）团体意外伤害保险，每人保险金额180000元，附件建筑工程（B）意外伤害医疗费保险，每人保险金额为20000元，保单中有“本保险对于一次事故中50元以内（含50元）的医疗、医药费用不承担给付责任；对于一次性事故中50元以上部分的医疗、医药费用按90%的比例在保险金额内予以补偿的约定。”保险期间为自2010年10月20日零时起至2011年10月19日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2011年10月19日，根据河南中凯建设工程有限公司的申请，并经被告太平洋人寿保险商丘支公司同意，保险期限由2011年10月19日顺延至2012年9月19日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2012年5月22日下午，正在二楼室内施工的胡小德，为了向三楼施工的工友递水管，翻越到室外的建筑构件上，向三楼扔水管，在向三楼甩水管时不慎从二楼摔下受伤。后被送往夏邑县人民医院救治，经诊断为：1、右桡骨远端粉碎性骨折；2、左桡骨远端骨折；3、额部及上唇部软组织挫裂伤；左膝关节外伤。住院治疗16天，花去医疗费13891.93元。经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定原告右桡骨远端粉碎性骨折致右腕达不到功能位为7级伤残，适当时机，取出行内固定物，费用一般在5000元；左桡骨远端骨折为10级伤残。事故发生后于2012年5月24日到被告太平洋人寿保险夏邑支公司处报了案，被告并做了出险记录，原告就赔偿事宜与被告协商未果。原告为此诉至本院。另查明，河南省2012年度农村居民人均纯收入为7524.94元／年。本院认为，原告胡小德是投保人河南中凯建设工程有限公司的工人，与投保人存在事实劳动关系，投保人投保的目的是保障其工人在遭受意外伤害后能得到及时的医疗救护及事后赔偿。其参保工人是事实上的被保险人及受益人。投保人河南中凯建设工程有限公司与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，为有效合同，该保险合同是投保人为原告胡小德的利益设立的合同，且投保人亦对保险标的享有保险利益，因此原告具备诉讼主体资格。《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”，《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同条款的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。鉴于保险合同的特殊性，保险合同中所规定的有关于保险人责任免除条款包括全部免责条款和部分免责条款。本案保险合同中关于残疾金免赔的条款亦属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解，予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲载机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。由于投保人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司在保险合同中对残疾没有明确规定，只能根据通常的意思来理解残疾的基本含义。被告又没有充分的证据证明其就残疾金的免责条款切实履行了应当履行的提示或者说明义务，故该保险合同中关于残疾金免赔的规定，对原告及投保人均不产生效力。因此，原告的诉称观点符合法律规定。故对原告的残疾等级应按《职工工伤与职业病致残等级》标准赔付。关于被告辩称医疗费部分，已经从新农合、中国人寿报销，根据合同约定被告仅在合同限额内承担剩余部分医疗费。本院认为，即便原告通过农村合作医疗保险及在中国人寿保险公司投保的其他的险种申请过赔付，也并不影响原告就本案事故向被告申请赔付，因为三种保险是不同的法律关系，原告就三种不同的保险交付了不同的保费，基于人身价值的无价性，原告当然可以获得不同的赔偿。故对被告的此项辩解本院不予以采信。原告胡小德系农村居民，可以适用河南省2012年度农村居民人均纯收入7524.94元计算残疾赔偿金，原告的残疾赔偿金为7524.94元×20年×41%＝61704.51元；建筑工程意外医疗险保险金为16957.74元［（医疗费13891.93元＋后期治疗费5000元－免赔50元）×90%］，合计为78662.25元，被告应当对此予以承担。关于原告请求被告太平洋人寿保险商丘支公司赔偿其他损失因不符合保险合同的约定，故对此项请求本院不予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于判决生效后7日内支付原告胡小德医疗保险金16957.74元、伤残保险金61704.51元，合计78662.25元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取895元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担（被告应负担的895元，暂由原告预交的895元中垫付，待执行到位后一并给付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。代理审判员 李俊峰二〇一三年十二月十六日书 记 员 沙 风 来自