（2013）商梁金初字第181号
裁判日期: 2013-12-16
公开日期: 2014-02-20
案件名称
原告汪文亮与被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
商丘市梁园区人民法院
所属地区
商丘市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
汪文亮,新华人寿保险股份有限公司河南分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十三条第一款，第十四条，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款
全文
河南省商丘市梁园区人民法院民 事 判 决 书（2013）商梁金初字第181号原告汪文亮，男，1958年11月26日出生，汉族。委托代理人李廉颇，河南京港律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司。代表人孙保收，职务：总经理。委托代理人张丽，该公司职工。委托代理人罗建卿，该公司法律顾问。原告汪文亮与被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称新华保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年10月18日受理后，依法由审判员殷刚适用简易程序于2013年12月11日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李廉颇、被告新华保险公司的委托代理人张丽、罗建卿到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。原告诉称，2013年6月11日，原告在商丘市梁园区310国道康城花园不慎摔伤。原告被送到商丘市第五人民医院。其左上肢及左脚骨折。后因无钱治疗而出院。经司法鉴定机构鉴定，原告伤残程度为九级伤残。原告在被告处投保有美满人生C款意外保险。保险期间为2013年3月21日至2014年3月20日。原告在保险期内受到意外伤害。与被告协商赔偿事宜未果。请求判令被告向原告支付伤残赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、误工费、护理费、后期治疗费、鉴定费等赔偿款共计65000元。被告新华保险公司辩称，1、被告没有接到保险事故发生报案。按法律规定，保险事故发生后原告应当及时通知保险人。2、原告没有依法向被告申请理赔，被告更没有拒绝理赔。被告在没有拒绝理赔的情况下，原告不应向人民法院起诉。3、被告愿意按照保险合同的约定、保险法的规定依据保险事故发生的事实承担赔偿责任。但是因为原告没有报案而直接起诉，所发生的诉讼费用等扩大的损失不应由保险公司承担。4、原告诉请65000元的赔偿金额没有事实和法律的依据。本院归纳本案争议焦点：1、被告在原告没有报案及申请理赔的情况下是否应当承担责任。2、原告的诉讼请求及请求赔偿的数额能否得到支持。原告向本院提供的证据有：1、原告汪文亮身份证，证明原告具有诉讼主体资格。2、保险卡一份、原告保单查询结果一份，证明原告在被告处投有“美满人生”C款意外保险，保险期限为2013年3月21日至2014年3月20日，原告为被保险人。3、①原告在商丘市第五人民医院住院治疗的住院病历一份，②商丘市第五人民医院出具的诊断证明书一份，③商丘市第五人民医院出具的出院证一份，④商丘市第五人民医院及分院出具的住院收费票据、住院病人费用清单各一份，证明原告摔伤后住院十余天，医疗费花费了4909.78元，住院期间一人陪护。出院后原告需卧床休息一个月。4、①伤残鉴定结论一份、后续治疗费鉴定一份，证明原告因意外事故摔伤构成九级伤残，后期治疗费用需4000元。②收据一份，证明鉴定费用为1300元。5、①原告病例证明一份，证明原告在工作时段意外受伤，应按行业标准计算其误工费。②护理人员公司证明一份，公司营业执照、法人代表证明、组织机构代码一份，证明原告汪文亮护理人员工资为每月3300元。6、交通费票据3000元，证明原告因事故支出交通费3000元。7、宁陵县人民法院、许昌市中级人民法院、商丘市中级人民法院判决书各一份，证明同一性质案件中法院已经判决保险公司赔付，并且二审维持了一审判决。被告新华保险公司未向本院提交证据。庭审中，被告新华保险公司对原告证据第1组、第2组、第3组的①、②、③无异议，对第3组证据中的④有异议。认为其应该提供收据联，不应提供医保联。也不能证明原告需要卧床休息一个月的事实。对第4组证据有异议，认为该鉴定是由原告方自行委托。按法律规定应由原、被告双方共同委托人民法院抽取鉴定机构予以鉴定，而且其鉴定所参照的标准应该是保险合同所约定的鉴定标准。对鉴定费认为不属于保险赔偿的范围，不应由保险公司承担。对第5组证据①真实性无异议，对证明目的有异议。认为不能按行业标准计算误工费。对证据②真实性无异议，对举证目的有异议，认为其是否造成护理人员的工资损失，应提供护理人员当月的工资报表。对第6组证据交通费票据有异议，请法院酌情支持。对第7组证据，认为与本案无关系，不应作为证据使用。本院对证据的分析认定：原告所举证据被告无异议的，本院依法确认其证据效力。对有异议的证据，分析认定如下：原告第三组证据4系原告住院支出发票，客观真实，本院予以认定。原告第四组证据伤残鉴定报告及后期治疗费用。被告虽提出异议要求重新鉴定，但未在本院指定期限内预交鉴定费用，也未提供证据佐证自己的质证观点，故对该证据的证据效力本院予以认定，原告鉴定费票据，系原告作伤残鉴定的实际支出，是原告损失的一种。双方之间的纠纷是合同纠纷。因合同约定所产生的损失被告应当承担。被告的质证意见不能成立，本院不予采纳。对原告的证明目的，本院予以认定。原告第五组证据，护理人员工资证明及其单位法人证明、机构代码，能充分证明护理人员的收入及停发工资情况。对被告的质证意见，本院不予采纳。原告第六组证据，交通费票据系原告受伤后治病产生的交通、住宿费用，本院酌情支持1000元。原告第七组证据，系生效的法院判决书，能够佐证原告的证明目的和诉讼观点，对原告的证明目的，本院予以采信。依据上述认证的有效证据，本院确认以下案件事实：原告在被告处投保了一份保险费为200元的“美满人生”C款的激活式意外伤害保险。原告获得被告提供的面值200元的新华个人保障自助卡系列“美满人生”C款激活式保险卡一张。该卡记载保险卡的卡号为09331000454759。该保险卡正面同时记载：保险责任为意外伤害，保险金额15万元。意外伤害医疗保险金额1万元（免赔额为100元，赔付比例为80%）。意外伤害住院津贴10元／天（最多180天），重症监护病房津贴10元／天（最多30天）。保险期间为一年，自2013年3月21日至2014年3月20日。经原告举证该意外险查询单，并无该保险卡相关的保险条款。2013年6月11日，原告在商丘市梁园区310国道康城花园施工时发生意外不慎摔伤。原告被送往商丘市第五人民医院住院治疗10天，花去医疗费4909.78元，诊断为：1、右手第四掌骨骨折。2、左足骨折，并进行手术切开复位内固定。2013年9月16日原告自行委托商丘商都法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，该所作出商都司鉴所（2013）临鉴字第130319号司法鉴定意见书，鉴定结果为原告的损伤已达九级伤残，需后续治疗费4000元。并支付鉴定费1300元。事故发生后，原告申请被告索赔未果，双方发生纠纷。另查明，2012年河南省农村居民人均纯收入7524.94元／年。2012年河南省职工平均工资为33634元／年。河南省内出差伙食补助每人每天30元。原告住院期间由其子汪某护理。汪某在常州大可智能科技有限公司工作，月工资为3300元，护理原告期间停发工资。本院认为，原告作为投保人向被告交纳了相应保险费用，而后被告向原告交付了自助卡系列“美满人生”卡C款保险卡。原、被告之间的保险合同成立。但在原告获得的保险卡上并无该保险相关的保险条款。被告在本案审理期间也未提供相关保险条款。同时，被告也未举出证据证明原告在订立保险合同时已就保险条款的具体内容已对原告进行了说明。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依据以上法律规定，依据保险卡上记明的各项保险限额，本案中被告新华保险公司没有证据证明其对保险合同中保险人的格式条款和免责条款尽到说明义务。被告的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。原、被告双方对原告发生保险事故赔付的计算标准和具体赔偿项目及范围未作明确约定，故被告新华保险公司应当在保险卡上记明的赔偿限额内对原告的实际损失进行赔偿。因原告住址为农村户口，根据法律规定，应按农村生活标准予以赔偿。依照法定赔偿项目，原告的实际损失为：医疗费4909.78元、误工费从受伤之日起至定残前一日止为8846元（33634元／年÷365天×96天），护理费：原告住院期间护理费为1100元（3300元／月÷30天×10天），因原告骨折受伤，根据实际情况，原告出院仍需护理。本院酌情支持30天，其出院后的护理费为2764元（33634元／年÷365天×30天），营养费100元（10元／天×10天），住院伙食补助费300元（30元／天×10天），残疾赔偿金30099.7元（7524.94元／年×20年×20%），交通住宿费酌情支持1000元。后期需取内固定物手术，费用约为4000元，伤残鉴定费1300元，以上合计54419元。应由被告新华保险公司在保险限额内予以赔偿。原告增加诉讼请求部分，未按照本院指定期限内交纳诉讼费用对该增加诉讼请求部分，本院不予审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司在“美满人生”卡C款保险限额内赔偿原告汪文亮医疗费等各项损失共计54419元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。二、驳回原告汪文亮的其他诉讼请求。一审案件受理费1300元，减半收取650元，由被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如果被告未按本判决第一项指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本4份，同时并按本判决不服部分预交上诉费，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 殷 刚二〇一三年十二月十六日书记员 栾中原 来源：百度搜索“”