（2013）宁商终字第1270号
裁判日期: 2013-12-16
公开日期: 2014-03-27
案件名称
上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司与被上诉人吴春明保险合同纠纷一案的民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司,吴春明
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）宁商终字第1270号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。负责人原廷会，该分公司总经理。委托代理人王小亮，江苏联创伟业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吴春明。委托代理人魏征，江苏益邦律师事务所律师。委托代理人严澍，江苏益邦律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安财险江苏分公司）因与被上诉人吴春明保险合同纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2013）白商初字第412号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年10月31日立案受理后，依法组成合议庭，并于2013年11月18日公开开庭进行了审理。上诉人平安财险江苏分公司的委托代理人王小亮、被上诉人吴春明的委托代理人魏征到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴春明一审诉称：吴春明于2010年5月26日在平安财险江苏分公司处投保了车辆保险，保险期间自2010年5月27日至2011年5月26日，其中商业第三者责任险保险赔偿限额为300000元，同时购买了商业第三者责任保险的不计免赔附加险。2010年12月7日，吴春明驾驶苏A×××××号小型轿车，沿S243省道由北向南行驶至南京市江宁区禄口街道溧塘社区周官梓村路口处，遇巩霞飞驾驶电动三轮车载端道英沿人行横道线由西向东通过路口，吴春明驾驶的苏A×××××号小型轿车与之碰刮。之后，南京交运集团危险品运输有限公司（以下简称南京交运集团）所有的苏A×××××号中型罐式货车由北向南行驶至事发处撞到电动三轮车，事故造成巩霞飞、端道英受伤。经南京市公安局江宁分局交通巡逻警察大队认定，吴春明负事故的主要责任。经南京市江宁区人民法院（以下简称江宁法院）审理判决，吴春明向巩霞飞支付赔偿金10243.8元，并承担鉴定费及案件受理费共计2503元；吴春明向端道英支付赔偿金109578.63元（其中返还给南京交运集团23037.73元），并承担鉴定费以及案件受理费共计4644元。现吴春明依据判决书履行完毕付款义务，吴春明向平安财险江苏分公司申请支付保险金，但平安财险江苏分公司拒绝理赔。吴春明为维护自身合法权益，诉至法院，请求依法判令：1、平安财险江苏分公司支付吴春明商业第三者责任保险理赔款共计119822.43元；2、平安财险江苏分公司承担吴春明因被巩霞飞、端道英起诉而承担的案件受理费、鉴定费共计7147元；3、本案诉讼费用由平安财险江苏分公司承担。平安财险江苏分公司一审辩称：对双方之间的保险合同关系及交通事故发生的事实均无异议，但交通事故发生后，吴春明存在肇事逃逸的情形，根据保险合同的约定，应免除平安财险江苏分公司的赔偿责任。吴春明的诉讼请求中大部分为医疗费，根据保险条款的约定，应扣除30%的非医保用药费用。原审法院经审理查明：2010年5月26日，吴春明为其所有的A×××××号小型轿车向平安财险江苏分公司投保了交通事故责任强制保险（以下简称交强险）及商业险。商业险包含：车辆损失险（保险金额为131800元）、商业第三者责任险（赔偿限额为300000元）以及不计免赔率附加险等险种，保险期间自2010年5月27日零时起至2011年5月26日二十四时止。该份保险适用平安财险江苏分公司提供的《机动车辆保险条款（2009版）》（以下简称保险条款）。保险条款第一章第一条约定，在保险期间内被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接毁损，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对超过机动车交通事故责任强制保险各部分赔偿限额以上的部分，按照本保险合同规定负责赔偿；第二条约定，发生保险事故后，被保险人或其允许的合法驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶保险车辆或遗弃保险车辆逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，保险人不负赔偿责任；第十一条约定，保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例相应承担赔偿责任；第十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故诊疗指南和国家基本保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。其中第三条责任免除部分为加黑字体印刷，第十七条为一般字体印刷。2010年12月7日9时30分许，吴春明驾驶苏A×××××号小型轿车沿S243省道由北向南行驶至南京市江宁区禄口街道溧塘社区周官梓村路口处，遇巩霞飞驾驶电动三轮车载端道英由西向东通过该路口，吴春明驾驶苏A×××××号小型轿车从电动三轮车车头绕越时与电动三轮车发生碰刮，之后，南京交运集团驾驶员陈正贵驾驶的苏A×××××号中型罐式货车由北向南行驶至事发处撞到电动三轮车，造成巩霞飞、端道英受伤，电动三轮车、罐式货车损坏的交通事故。事故发生后，吴春明驾驶苏A×××××号小型轿车驶离现场。另查明：事故发生后，端道英以吴春明、平安财险江苏分公司、南京交运集团、中华联合财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称中华联合财险江苏分公司）为被告向江宁法院起诉，江宁法院经审理后作出（2012）江宁民初字第4304号民事判决，判决平安财险江苏分公司赔偿端道英60403.60元，中华联合财险江苏分公司赔偿端道英41576.56元；吴春明赔偿端道英109578.63元（其中返还南京交运集团23037.73元）。吴春明负担案件受理费、鉴定费共计4644元。事故发生后，巩霞飞以吴春明、平安财险江苏分公司、南京交运集团、中华联合财险江苏分公司为被告向江宁法院起诉，江宁法院经审理后作出（2012）江宁民初字第2248号民事判决，判决平安财险江苏分公司赔偿巩霞飞49596.4元；中华联合财险江苏分公司赔偿巩霞飞31255.6元（其中支付巩霞飞15645.8元，返还南京交运集团15609.8元）；吴春明赔偿巩霞飞10243.8元。吴春明负担案件受理费、鉴定费共计2503元。上述判决生效后，吴春明已履行上述判决确定的赔偿义务并承担案件受理费、鉴定费。原审法院认为：吴春明与平安保险江苏分公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。吴春明作为被保险人在保险事故发生后，有权向平安财险江苏分公司申请赔偿保险金，平安财险江苏分公司应按保险合同的约定在保险金额内承担赔偿责任。对双方争议焦点，评析如下：1、关于平安财险江苏分公司提出吴春明系交通肇事后逃逸，符合保险合同免责条款的约定，因此平安财险江苏分公司不承担赔偿责任的抗辩意见。平安财险江苏分公司根据南京市公安局江宁分局交警大队道路交通事故认定书（以下简称交通事故认定书）记载“事故后吴春明驾驶苏×××××号小型轿车驶离现场”认为吴春明系交通肇事后逃逸。而吴春明辩解称，其在事故发生后并不知道自己驾驶的车辆与巩霞飞驾驶的电动三轮车发生碰刮，其是在确认车辆无碰擦痕迹后方才驾车离开现场的，吴春明主观上并无逃逸的动机，因此不属于肇事逃逸，平安财险江苏分公司应承担保险责任。交通肇事逃逸，是指在发生交通事故后，为逃避法律追究或应承担的民事责任而逃跑的行为。行为人主观上明知或应知事故发生是前提，行为人为逃避法律追究和应承担的民事责任是逃逸的动机，并非事故发生后驶离现场的行为均构成交通肇事逃逸。本案中，交通事故认定书记载“事故后吴春明驾驶苏A×××××号小型轿车驶离现场”，但并未认定吴春明交通肇事后逃逸，平安财险江苏分公司亦未提供证据证明吴春明主观上明知或应知事故的发生，且为逃避法律追究或应承担的民事责任而逃离现场，故对平安财险江苏分公司提出的上述抗辩意见，原审法院不予采纳。2、关于平安财险江苏分公司提出的应当扣除非医保用药费用的抗辩意见，平安财险江苏分公司提供的保险条款第十七条约定，保险事故发生后，保险人按照有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。对于该条规定，吴春明与平安财险江苏分公司有不同的理解，平安财险江苏分公司认为该条规定的含义是“医保外用药不予理赔”，吴春明则认为该条款中“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，平安财险江苏分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。因此，在涉案保险合同争议条款涵义不明确的情况下，应当作出不利于平安财险江苏分公司的解释，即该条款不能得出“医保外用药不予理赔”的结论。其次，即使将上述条款理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律性质来加以分析，从保险合同的性质上看，保险合同是最大诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保人的根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条之规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，保险合同中有关保险人责任免除的条款，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定告知义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上特别提示投保人注意，更重要的是要对有关免责条款的内容作出明确解释，如果合同当事人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应负有证明责任，即保险人还须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，平安财险江苏分公司未举证证明其已尽到足以引起投保人注意的提示义务，且没有对有争议的条款的具体内容作出明确的解释，不能证明平安财险江苏分公司已经向吴春明陈述了上述条款包含“医保外用药不予理赔”的含义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。综上，对平安财险江苏分公司提出的对伤者医保外用药不予理赔的抗辩意见，原审法院不予采纳。3、关于平安财险江苏分公司提出的吴春明承担的案件受理费、鉴定费不属于保险责任范围，不应由平安财险江苏分公司承担的抗辩意见。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。据此，吴春明支付的案件受理费、鉴定费共计7147元，应由平安财险江苏分公司承担。对吴春明提出的相关诉讼请求，原审法院予以支持；对平安财险江苏分公司提出的该项抗辩意见，原审法院不予采纳。综上，平安财险江苏分公司应赔偿吴春明商业第三者责任保险保险金、案件受理费、鉴定费共计126969.43元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：平安财险江苏分公司于判决生效之日起十日内赔付吴春明商业第三者责任保险保险金、案件受理费、鉴定费共计126969.43元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2839元，由平安财险江苏分公司负担。宣判后，平安财险江苏分公司不服，向本院提起上诉称：一、交警部门已经认定吴春明在事发后有驾驶车辆驶离现场的行为，应认定为交通肇事后逃逸，符合保险合同中免责条款的约定，平安财险江苏分公司不承担赔偿责任。二、在承保时平安财险江苏分公司已经向投保人尽到了明确说明义务，合同明确约定应当扣除非医保用药，江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要中也明确医疗项目支出应当扣除非医保用药，原审法院在认定医疗费用时并未按照国家医疗保险扣除非医保用药，明显错误，本案应依惯例按医疗费用的30%扣除非医保用药部分。三、一审时平安财险江苏分公司答辩称已经根据江宁法院的协助执行通知支付了案涉的相应款项，但一审法院在未查明该事实的情况下即判决，且在一审判决书中对该事实未予提交提及，严重侵害了平安财险江苏分公司的权益。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判或裁定发回重审，并由吴春明承担本案诉讼费用。被上诉人吴春明答辩称：一、对于驶离现场时保险人可免赔条款中驾驶人的主观条件双方存在争议，驶离现场是否包括驾驶员未发现自己发生事故这一情形，在投保单中并未予以明确，应当作出不利于平安财险江苏分公司的解释。本案所涉的交通事故中，吴春明在不知道自己发生事故的情形下驶离现场，其并无主观逃避赔偿责任的故意。每个驾驶员都有可能在未发觉自己发生轻微交通事故的情况下驶离现场，如果在这种情形下，保险人均可以免责，显然不符合公平原则。二、平安财险江苏分公司所述江苏省高级人民法院的规定，应当在保险法所确定的范围内予以适用，而保险法规定，对于免责条款保险人应当进行明确说明，否则对被保险人不产生效力，而平安财险江苏分公司在一审中所提供的保险条款是独立于投保合同之外的，吴春明没有收到该条款，也没有接受到平安财险江苏分公司明确的解释说明，平安财险江苏分公司对其履行了免责条款的说明未提供任何证据。且依据保险条款并不能明确推断出医保外用药不予理赔的结论。三、对于执行款的性质，平安财险江苏分公司当时并未向江宁法院提出执行异议，这说明平安财险江苏分公司对于保险赔付责任是认可的，如果平安财险江苏分公司可以协助吴春明向江宁法院申请将该执行款项退还给吴春明，吴春明可就一审判决确定的金额扣除该执行款项后的金额达成调解。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审期间，双方当事人均未提交新证据且对原审法院查明的事实均无异议，本院对双方无异议的事实予以确认。本院认为：案涉保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行。对于吴春明在事故发生后驾车驶离现场是否构成交通肇事逃逸的争议，本院认为，并非交通事故发生后驶离现场的行为均构成交通肇事逃逸。认定交通肇事后逃逸的标准应有离开现场的客观行为和逃避法律追究的主观目的，交通肇事逃逸，要求行为人在逃逸时应明知自己的行为导致了交通事故的发生，这是行为人的主观认知因素，如果行为人没有意识到交通事故的发生而离开现场，则不宜认定为“交通肇事后逃逸”。逃逸的目的是为了逃避法律追究，在发生交通事故后，为逃避法律追究或应承担的法律责任而逃离现场。本案中事故责任认定书并未认定吴春明的行为构成交通肇事后逃逸，只是记载“驶离现场”，现有证据也无法认定吴春明主观上明知或应知事故的发生，且为逃避法律追究或应承担的法律责任而逃离现场，故原审法院关于吴春明不构成交通肇事逃逸，平安财险江苏分公司不能免除赔偿责任的认定并无不当，平安财险江苏分公司主张事故发生后吴春明驶离现场的行为属于交通肇事逃逸而不应承担赔付保险金的上诉理由，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。对于平安财险江苏分公司要求依惯例按医疗费用的30％扣除非医保用药费用的上诉理由，因平安财险江苏分公司未能就具体的用药明细中哪些属于非医保用药而应当予以扣除进行举证，故对平安财险江苏分公司要求扣除非医保用药费用的上诉主张，因其未提交证据予以证明，本院不予支持。吴春明在赔付了判决确定的相应款项后依保险合同要求平安财险江苏分公司给付保险赔偿金的诉请，应予支持。至于平安财险江苏分公司主张其按江宁法院的协助执行通知已经支付了相应款项的上诉理由，因该付款行为与本案争议非同一法律关系，本案不予理涉。如平安财险江苏分公司认为江宁法院执行的款项不当，可另行向江宁法院主张，本案对此不予认定。综上所述，上诉人平安财险江苏分公司的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费2839元，由上诉人平安财险江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘阿珍代理审判员 夏奇海代理审判员 周宏跃二〇一三年十二月十六日书 记 员 胡 韡 来自