（2013）津法民初字第03600号
裁判日期: 2013-12-16
公开日期: 2014-06-17
案件名称
肖恒与中国人民财产保险股份有限公司江津支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
重庆市江津区人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
肖恒,中国人民财产保险股份有限公司江津支公司
案由
保险纠纷
法律依据
全文
重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书（2013）津法民初字第03600号原告：肖恒，男，汉族，1970年9月15日出生，住重庆市江津区。委托代理人：曹明祥，上海锦天城（重庆）律师事务所律师，特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司江津支公司（下称中国人民保险公司），住所地重庆市江津区几江街道紫荆商务大厦2楼，组织机构代码90359726-6。负责人：田维智，经理。委托代理人：尹晓娟，重庆市江津区凯法律服务所法律工作者，一般代理。原告肖恒与被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司保险纠纷一案，本院于2013年5月12日立案受理后，由审判员杨茗担任审判长，与审判员刘明篪、人民陪审员康晓琴依法组成合议庭，于2013年9月4日公开开庭进行了审理。原告肖恒及委托代理人曹明祥，被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司的委托代理人尹晓娟庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告肖恒诉称：原告肖恒所有的渝CDN5**号小型客车，于2010年12月30日与被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司签订《机动车交通事故责任强制保险单》和《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单》，由被告承保原告的渝CDN5**号长安小客车的交强险和商业险。保险期限自2010年12月31日零时起至2011年12月30日24时止。险种为交强险和商业险（机动车损失险39300元，三者险30万元、车上人员责任险5万元及不计免赔险）。2011年2月21日11时55分许，原告之妹肖梅持机动车驾驶证驾驶渝CDN5**车由贵阳往昆明方向行驶，当行至渝昆高速2008KM＋100M时，车辆失控与中央隔离防护栏相撞，造成驾驶员肖梅，乘车人肖永祥、王作伟、慕亚富受伤，车辆受损的交通事故。车上人员受伤后送到贵阳关岭县人民医院抢救治疗，病情稳定后转回重庆当地医院住院及门诊治疗，共产生医疗费、误工费等损失15万余元，施救费2760元。此事故经贵州省交警队直属支队贵黄五大队现场勘查后，于2011年3月19日作出了贵黄五认字第529015201102218号道路交通事故认定书，认定由驾驶员肖梅承担全部责任。事故发生后原告立即向被告报案，被告并派人进行现场勘查。2011年和2012年原告曾两次起诉被告进行保险理赔，但被告在核赔时对事故产生的部份费用认可，对其余损失拒绝赔偿。被告赔偿了部份损失外，至今仍有3万多元未赔偿给原告。原告认为原、被告双方建立了保险合同关系，并明确了保险责任和保险期限，肖梅持证驾驶车辆发生交通事故，被告理应及时、全面地赔偿，被告仅赔偿部分损失于法无据，原告为维护自己的合法权益，诉讼来院请求判决：1、被告支付原告保险金35616.28元；2、被告支付原告施救费2110元（含拖车费800元、吊车费500元、拆卸、鉴定费1060元、诉讼费400元）；3、本案诉讼费由被告承担。被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司辩称：被告对原告所属车辆参加保险及发生交通事故的事实无异议。保险赔偿中非基本医疗费用应剔除，且驾驶员驾驶车辆应具备相应的资质。被告已赔付原告保险金108787.81元，余下未赔偿的部份无法律依据，要求法院判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2010年12月30日，原告肖恒将其所有的CDN569号在被告中国人民财产江津保险公司处投保了交强险，其中有责任的财产损失赔偿限额为2000元。商业险中，第三者责任险（B）：保险金额／责任限额为300000元；机动车损失保险（A）：保险金额／责任限额为39300元；车上人员损失险（司）（D1）：保险金额／责任限额为50000元／座＊1座；车上人员责任险（乘）（D1）：保险金额／责任限额为50000元／座＊7座，上述险种均购买了不计免赔。保险期间自2010年12月31日0时至2011年12月30日24时止。机动车车上人员责任保险条款第七条下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……（三）仲裁或者诉讼费用及其他相关费用……。第二十三条约定：……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。合同签订后，原告在合同约定期限内交清了全部保险费用，被告也向原告出具了相应的保单和保险费发票。2011年2月21日11时55分许，原告之妹肖梅驾驶渝CDN5**号小型普通客车由贵阳往昆明方向行驶，当车辆行至沪昆高速公路2008KM＋100M处时，车辆失控与左侧中央隔离防撞护栏相撞，造成渝CDN5**号小型客车的驾驶员肖梅、乘客肖永祥、慕亚富受伤，车辆受损、路产受损的交通事故。2011年3月19日，经贵州省交警总队直属支队贵黄五认字第5290152011022221B号道路交通事故认定书，认定肖梅负事故的全部责任，乘客肖永祥、王作伟、慕亚富、张国涛、刘健、肖永平、王辉无责任。交通事故发生后，驾驶员肖梅、乘客肖永祥、慕亚富、王作伟、张国涛、刘健等，经送往贵州关岭布依族苗族自治县人民医院住院治疗2天后转重庆西南铝医院住院或门诊治疗。驾驶员肖梅在重庆西铝医院住院治疗诊断为：1、右内踝撕脱性骨折。2、全身软组织擦挫伤。3、原发性高血压二级中危。出院后医嘱休息3个月，门诊随访、复查，右足避免下地负重行走等。肖梅住院53天共发生以下费用：1、医疗费7130.36元；2、护理费50元／天×53天=2650元；3、住院伙食补助费32元／天×53天=1696元；4、误工费61.95元×173天=10717.35元。肖梅的上述费用合计为22193.71元。被告已赔偿原告保险金20382.77元，尚欠1810.94元。慕亚富受伤后转回重庆西铝医院门诊治疗，诊断为外伤性神经功能紊乱，头颈部软组织损伤，医嘱休息6周。慕亚富共发生的以下费用：1、医疗费4379.53元（以全部由肖梅支付）；2、护理费50元／天×2天=100元；3、住院伙食补助费32元／天×2天=64元；4、误工费2月×4800元=9600元，共计14143.53元。慕亚富于2011年7月18日向本院提起诉讼，本院于2011年8月22日以（2011）津法民初字第4729号民事调解书调解结案，该调解书确认：一、被告肖梅于2011年9月10日前赔偿原告慕亚富误工费、护理费、住院伙食补助费等共计9764元。原告向被告索赔时，被告剔除慕亚富的医疗费1416.68元、误工费6874.20元。被告仅赔偿5818.65元，尚差3945.35元。王作伟受伤转回重庆西铝医院门诊治疗，诊断为右肱骨大付节撕脱骨折，医嘱休息3个月。王作伟共发生以下费用：1、医疗费2623.20元；2、护理费50元／天×2天=100元；3、住院伙食补助费32元／天×2天=64元；4、误工费4800元×4月=19200元，共计为22240.56元。王作伟于2011年7月18日向本院提起诉讼，本院于2011年8月22日作出（2011）津法民初字第4727号民事调解书确认：被告肖梅于2011年9月10日前赔偿原告王作伟误工费、护理费、住院伙食补助费等共计19364元。原告向索赔时，被告剔除王作伟的医疗费545.90元、误工费13500.60元。被告仅赔偿原告7940.70元，还差5559.3元。肖永祥出生于1945年2月9日，系农村户口。受伤后转回重庆西铝医院住院治疗，诊断为：1、右股骨折颈骨折伴髋关节后脱位；2、右桡骨远端骨折；3、全身多处软组织挫裂伤；4、慢性阻塞性肺疾病。肖永祥住院30天，出院后其伤残情况，于2011年6月20日，经重庆市道路交通事故技术鉴定中心江津鉴定所渝公鉴（交活）江津字（2011）158号《鉴定文书》鉴定：肖永祥的伤残程度为评定为第Ⅸ（九）级。肖永祥共发生的以下费用：1、医疗费36530.25元；2、护理费30天×50元／天=1500元；3、住院伙食补助费30天×32元／天=960元；4、伤残赔偿金（9级）5277元×15年×20%=15831元；5、伤残鉴定费800元，共计55621.25元。理赔时，被告对肖永祥的上述费用，剔除医疗费5010.16元、残疾赔偿金1055.40元。被告已支付原告48755.69元（因赔偿限额为50000元），还应赔1244.31元。另查明，车上乘客刘健受伤后产生检查费431元，张国涛受伤后产生检查费198元，合计629元，被告未赔偿。以上损失，原告已赔偿给受害人。再查明，因本次交通事故，渝CDN5**号车产生汽车维修费16680元、吊车费500元、拖车费800元；污染费1350元、施救费800元；拆卸费260元、诉讼费400元，共计20790元。原告同意被告不赔污染费1350元、诉讼费400元，再扣除残值费200元，车损为18840元，被告已赔车损险保险金17130元，还应赔1710元。路产损失赔偿费9320元，扣除交强险财产责任限额2000元，应为7320元。已赔7000元，还应赔320元。上述事实，有原告提供的机动车保险单2份、缴费发票2份、交通事故认定书原件1份、车辆行驶证和驾驶证2份、民事调解书2份、事故现场勘查记录1份、理算单1份、路产赔偿表及发票各1份、维修费及拖车等发票4份、车上乘客5人医疗费票据等各1份，被告提供的营业执照、组织机构代码证，处罚通知书1份、现场照片1份，以及原、被告当事人在庭审调查中的陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。本院认为，被告中国人民保险公司就本案涉及渝CDN5**号车向其投保和发生交通事故的事实无异议。原告对被告已赔付保险金107027.81元的事实也无异议。对此，本院予以确认。本案争议的焦点为：原告肖恒所属渝CDN5**号车发生交通事故后，被告已支付的保险金是否已足额赔偿，保险人应否按照国家基本医疗保险的标准扣除部份医疗费用的问题。虽然机动车车上人员责任保险条款第二十三条约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。根据《保险法》第十七条规定，保险人对于免责条款，除了在保险单等上作出足以引起投保人的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。被告无证据证明在投保时就该条款向原告明确的解释和说明，因此，该条款对原告不发生法律效力，被告应在限额内全额赔偿医疗费。原告对肖梅的误工费认为每月工资为3200元，每天工资应是106.67元，被告按同行业标准每天61.95元计算少赔偿了7736.56元。对此事实原告未举示相关证据予以证明，根据谁主张谁举证的原则，原告应承担举证不能的后果责任。故本院对肖梅的误工费按每天61.95元主张。慕亚富、王作伟的损失经本院调解书予以了确认，本院按调解书确认的赔偿额作为损失额。肖永祥受伤后，所产生的医疗费、伤残赔偿金等损失已超过了车上人员乘客责任险每座50000元的限额，本院按责任限额扣减被告已赔偿部份后予以主张。综上所述，为维护当事人合法权益。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司在本判决生效后十日内赔偿原告肖恒车上人员责任险（司）保险金1810.94元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司在本判决生效后十日内赔偿原告肖恒车上人员责任险（乘）保险金11377.96元。三、被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司在本判决生效后十日内赔偿原告肖恒第三者责任险保险金320元。四、被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司在本判决生效后十日内赔偿原告肖恒机动车损失险保险金1710元。五、驳回原告肖恒的其他诉讼请求。如果被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费744元，由被告中国人民财产保险股份有限公司江津支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回，本判决书发生法律效力。当事人应当自觉履行判决书的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长 杨 茗审 判 员 刘明篪人民陪审员 康晓琴二〇一三年十二月十六日书 记 员 陈思越 关注公众号“”