（2013）金商初字第547号

裁判日期: 2013-12-13

公开日期: 2015-03-12

案件名称

王拥军与新华人寿保险济宁中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

金乡县人民法院

所属地区

金乡县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王拥军,新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第三条第一款，第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第��条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

山东省金乡县人民法院民事判决书（2013）金商初字第547号原告王拥军，农民。委托代理人秦新岭（特别授权），山东缗城律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市洸河路123号。代表人夏兆宽，总经理。委托代理人朱洪祥（特别授权），山东千诚律师事务所律师。原告王拥军与被告新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称新华人寿济宁支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员朱熙明独任审判，公开开庭进行了审理。原告王拥军的委托代理人秦新岭、被告新华人寿济宁支公司的委托代理人朱洪祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王拥军诉称，2012年9月12日，原告在被告处投保祥和家庭B款意外伤害保险，保险单号码094××××9297，保险期间自2012年9月13日零时至2013年9月12日二十��时止。投保时被告工作人员承诺，被保险人如果因意外伤害受伤，最高可有100000元的意外伤害保险金。2012年10月8日，原告在从事装卸过程中意外受伤，致使原告左脚跟开放性骨折，住院治疗花费近两万元，并构成九级伤残。经原告申请，被告仅给付了医疗保险金5000元。原告认为被告应当在保险金额内依法承担其医疗及伤残保险金的责任。请求依法判决被告赔付原告医疗保险金及意外伤害残疾保险金42784元，诉讼费用由被告承担。被告新华人寿济宁支公司辩称，一、对原被告在2012年9月12日签订祥和家庭B款保险合同的事实没有争议。二、根据保险合同约定，意外伤害保险金为5000元，该款原告在2012年11月20日向被告提出了索赔，被告经审查原告提交的材料，对原告的理赔请求及时进行了理赔，原告在诉状中对这一事实予以认可。原被告双方在合同中明确约定，意外伤害残疾赔偿金应当按照被告方所制定的残疾等级与给付比例表规定的内容进行评定和计算数额。原告的残疾程度达不到该比例表规定的伤残等级，原告对此内容也明知，在2012年11月20日申请理赔时主动放弃了这一请求。综合以上意见，被告认为原告所主张的意外伤害医疗保险金的最高保额为5000元，被告也已按照最高保额履行了赔偿义务。原告所主张的意外伤害残疾保险金因原告的残疾程度达不到双方合同约定的残疾等级，被告没有赔偿的义务，基于此被告请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年9月12日，原告王拥军投保祥和家庭意外伤害保险（B款）一份，新华人寿济宁支公司向王拥军签发了保险单（保险单号码094××××9297）。保险单载明：被保险人王拥军，连带被保险人李秀丽、王保伟和王煜栋，保险期间自2012年9月13日零时至2013年9月12日24时��，保险费200元。保险单没有载明保险金额。王拥军当日交纳了保险费。2012年10月8日，王拥军因意外受伤在金乡县人民医院住院治疗33天，花费17678.60元。11月20日，王拥军向新华人寿济宁支公司申请赔付保险金。11月23日，新华人寿济宁支公司赔偿王拥军医疗保险金5000元。2013年3月19日，济宁平直物证司法鉴定所作出济平直司鉴所（2013）法临鉴字第187号鉴定意见书，认定王拥军左肱骨外科颈骨折，断端稍错位，构成十级伤残；左跟骨开放性粉碎性骨折，骨折行网板内固定，构成九级伤残。王拥军属于职工工伤一项九级伤残，一项十级伤残。新华人寿保险股份有限公司祥和家庭意外伤害保险（B款）条款第二条规定，本合同保险金额为被保险人和连带被保险人的保险金额总和。本合同意外伤害、意外伤害医疗保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的本合同意外伤害和意外伤害医疗保险金额将在保险单上载明。被保险人的意外伤害、意外伤害医疗保险金额分别为本合同意外伤害和意外伤害医疗保险金额的50％。被保险人遭受意外伤害（详见释义）并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》（以下简称《残疾比例表》）所列残疾程度之一的，本公司按下列公司计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金＝意外伤害保险金额×身体残疾所对应的给付比例×职业给付系数（详见2.3.7条）。祥和家庭意外伤害保险条款2.3.7条规定，如被保险人非因职业行为导致意外伤害，该被保险人的职业给付系数为100％；如被保险人因职业行为导致意外伤害，且该被保险人的职业不属于《新华人寿保险股份有限公司职业分类表》（��下简称《职业分类表》）所列拒赔职业的，1、2类职业给付系数为100％，3、4类为60％，5、6类为20％。职业类别的具体分类详见《职业分类表》。新华人寿保险股份有限公司祥和家庭意外伤害保险（B款）条款没有附《职业分类表》。祥和家庭意外伤害保险条款附表《残疾比例表》将残疾程度等级划分为一至七级，一级给付比例为100％，七级给付比例为10％。手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的，手拇指及食指机能永久完全丧失的，为七级残疾。新华人寿济宁支公司提交的《祥和家庭B意外伤害保险投保书》，载明投保人和被保险人、连带被保险人分别为王拥军和李秀丽、王保伟、王煜栋。意外伤害残疾、意外伤害身故保险金100000元（其中被保险人保额50000元，连带被保险人保额为50000元／N，N为连带被保险人人数）。意外伤害医疗保险金10000元（其中被保险人保额5000元，连带被保险人保额为5000元／N，N为连带被保险人人数）。王拥军否认该投保书投保人签名“王拥军”为其所签，称由新华人寿济宁支公司业务员申翠兰之夫孙启良代签。新华人寿济宁支公司称系王拥军签名。另查明，2013年山东省农村居民人均纯收入9446元。上述事实，有原、被告双方当事人的陈述，原告提交的保单、保险费发票、住院证明、医疗费发票、理赔给付批注、司法鉴定意见书，被告提交的保单、祥和家庭意外伤害保险（B款）条款、投保书、索赔申请书在卷证实，并经庭审质证，足以认定。本院认为，原告王拥军与被告新华人寿济宁支公司之间的保险合同关系真实、合法、有效，本院予以确认。根据新华人寿济宁支公司提交的《祥和家庭B意外伤害保险投保书》，投保书明确载明了被保险人意外伤害医疗保险金额为5000元，意外伤害残疾保险金额为50000元。王拥军虽不认可投保书上的签名为其所签，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。”，王拥军交纳了保险费，应视为其对代签字行为的追认。新华人寿济宁支公司已按约定给付了意外伤害医疗保险金5000元，王拥军再请求支付医疗保险金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。上述司法解释第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照该条规定，祥和家庭意外伤害保险条款规定按《残疾比例表》确定的残疾程度等级及相应比例给付保险金的内容，为免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。明确说明是保险人的告知义务，该义务体现在除应当以合理的方式在投保单、保险单或者其他保险凭证上提示投保人注意免除责任的条款外，还应当对有关免责条款的概念、内容、适用范围及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。新��人寿济宁支公司未提供证据证实在王拥军投保时已就按《残疾比例表》确定的残疾程度等级及相应比例给付保险金等内容向王拥军作了解释和说明，其抗辩王拥军伤残程度达不到《残疾比例表》确定的残疾等级，不应赔付残疾保险金的观点，证据不足，本院不予采纳。王拥军依据山东省2013年农村居民人均纯收入，请求给付残疾保险金37748元（9446元／年×20年×20％），并未超出双方在投保书中约定的意外伤害残疾保险金额50000元，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款、第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险��份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王拥军保险金37784元；二、驳回原告王拥军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费870元，减半收取435元，由被告新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员　　朱熙明二〇一三年十二月十三日书记员　　郭韦韦微信公众号“”