（2013）镇民初字第00504号
裁判日期: 2013-12-11
公开日期: 2014-12-30
案件名称
镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一审民事判决书
法院
镇安县人民法院
所属地区
镇安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
镇安县医院,中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司
案由
保险纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）：第一条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十四条
全文
陕西省镇安县人民法院民 事 判 决 书（2013）镇民初字第00504号原告镇安县医院。住所地：镇安县南新街**号。法定代表人陈训，系该院院长。委托代理人董军，男，汉族，生于1977年9月1日，住镇安县医院家属院。系镇安县医院医务科科长。委托代理人杨剑，陕西安业律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司。住所地：镇安县永安路**号。负责人解为民，系该公司经理。委托代理人王兵，陕西弘达律师事务所律师。委托代理人田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告镇���县医院的委托代理人董军、杨剑，被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司的委托代理人王兵、田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2009年8月31日，原告向被告投保了医疗责任保险，保险期间为2009年8月31日至2010年8月30日，医疗责任保险费由两部分组成：一部分为医疗机构基本保险按170张病床，每床位保险费235.29元收取，合计4万元；另一部分为医务人员基本保险费，投保方式是全部投保，保险费39084.00元，原告按照上述保险费标准履行了向被告缴纳79084.00元保险费的义务。在保险期间，原告与患者段正斌发生了医疗纠纷。后经镇安县政府纠纷处理工作小组主持调解，2009年9月30日，原告与患者协商一致，由原告向段正斌亲属支付赔偿款3.5万元，原告履行了赔偿义务。后原告向被告提出了保险理赔，但被告却拖延至今未承担理赔义务。原告现诉至法院请求判令被告履行医疗责任保险合同义务，向原告支付保险赔偿金33250.00元（已减去免赔额1750.00元），并由被告承担原告为维护自身合法权益所支付的律师费和本案诉讼费用。原告为证明自己的主张，向法庭提交了三组证据：第一组：1、保险业专用发票；2、保险单明细表。证明原告向被告投保了医疗责任保险，保险期间自2009年8月31日起至2010年8月30日止。第二组：1、协议书；2、领条。证明原告与患者段正斌发生了医疗纠纷，经镇安县政府纠纷处理工作小组主持调解，原告向患者亲属支付了赔偿金3.5万元。第三组：1、李向忠执业医师资格证书、执业医师执业证书、聘任书各一份，证明李向忠具有医师资格及执业资格，受聘于镇安县医院；2、段正斌病历一份，证明段正斌的治疗过程，李向忠是段正斌的主治医生。被告辩称，一、原、被告双方签订医疗���任保险合同事实成立。合同对被告承担赔付责任的范围界定明确，对原告应当依法履行的合同责任约定明确。1、保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。原告向被告投保时，被告向其提交保险条款及明细表，在保险条款第二条对保险人的保险责任进行了约定，“被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”该约定明确了保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。2、原告负有提供以下理赔资料的合同义务。保险条款二十一条约定“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：保险单正本；有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；患者完整的病历资料、患者伤残的应提供权威部门出具的伤残程度证明、患者死亡的应提供死亡证明书；患者书面索赔申请；事故情况说明、赔偿项目清单；经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书，经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决裁定文书或调解书。”该条款明确了原告索赔时应当履行提供上述相关资料的合同义务。3、原告在出险第一时间负有履行“通知被告”的告知义务。在保险明细表中，明确了约定“原告应当在出险第一时间通知被告，被告认为不构成医疗事故或对事故有所怀疑的，必须经过医学会鉴定，患者伤残的必须有伤残鉴定。”该约定进一步明确了原告在第一时间应当履行“通知被告”的告知义务。约定该告知义务的目的，是保证被告依法应当享有的对医疗过失的知情权和参与医疗事故处理的参与权，确保患者、医疗机构和保险公司三方利益均能得到公平、公正的法律保护。二、原告与患者达成的调解协议，无法证明被告应当向原告承担赔付责任。1、协议书不能证明原告医护人员存在医疗过失。原被告双方签订的医疗责任保险合同明确约定，保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失，协议书只是对患者段正斌因“左额叶占位性病变”入院、行“开颅去骨瓣减压手术”、抢救无效死亡、死亡后医患双方产生医疗纠纷、患方拒绝尸检等事发经过的叙述，卫生行政主管部门没有权利、也没有认定原告医护人员存在医疗过失，所以，该协议书无法客观认定原告医护人员存在医疗过失。2、协议书是原告自行处分其权利的行为，原告处分自己的权利就应当承担因自行处分权利所造成的相应法律后果，不能把原告自行处分自己权利所造成的法律后果转嫁于被告，原告与患者达成的协议，因被告没有参与，对被告��有法律上的约束力。1）医护人员存在医疗过失是赔付的前提和基础。医疗责任保险条款二十一条约定，被保险人向保险人申请理赔时应提交所涉及医疗事故鉴定书是为了证明医护人员存在医疗过失。2）医疗责任保险条款二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的所涉及的卫生行政部门依法调解的调解书，是指保险人与被保险人参加调解达成的调解协议，保险人参加了卫生行政部门依法组织的调解，达成的调解协议，是保险人自行处分自己权利的行为，符合法律规定，但是，在当事人只有患者和原告两方，保险人没有参与调解的情况下，协议书的实质是原告与患者协商一致后，给第三人即保险人设定义务的行为，是不符合法律规定的。3）原告没有在出险第一时间“通知被告”，使被告丧失了参与医疗纠纷调解处理的机会。原告在出险第一时间“通知被告”是原告的合同义务，如果通知了，被告不参与，是被告放弃其权利的行为，被告应当依法履行赔付义务，但如果没有履行合同义务，相应不应享受合同权利，被告就没有责任向原告赔付。三、该案协议书达成并履行时间是2009年9月30日，距原告起诉已经超过法定两年的诉讼时效，人民法院应当依法驳回其起诉。综上所述，现有证据无法证明原告医护人员存在医疗过失，原告也没有履行在出险第一时间通知被告的约定义务，致使被告丧失了参与医疗纠纷调解处理的机会和权利，原告与患者之间达成的协议对被告没有法律上的约束力，且该案已经超过诉讼时效，所以，原告要求被告承担赔付责任的证据不足，法院应当依法驳回其诉讼。被告为证明自己的主张，向法庭提交了一份证据，医疗责任保险条款，证明被告承担责任的前提是原告存在医疗过失，原告与患者达成���协议，因被告没有参与，不应作为定案依据。原、被告提交的所有证据，在庭审中均进行了质证。被告对原告提交的三组证据的真实性无异议，但认为不能证明原告存在医疗过失，协议书因被告没有参与，对被告没有法律上的约束力，协议书落款时间证明本案超过两年诉讼时效，保险单明细表说明保险公司不承担法律费用，认为第三组证据不能证明原告在治疗过程中存在过错。原告对被告提交的一份证据真实性无异议，但认为该保险条款没有向原告送达，免责条款未告知原告，故该条款对原告无效。合议庭对本案证据综合分析认为：原、被告对对方提交的证据真实性、合法性无异议，双方提交的证据来源合法、客观真实，与本案具有关联性，均予以采信。经审理查明，2009年8月29日，原告在被告处投保了医疗责任保险，并交纳了保险费79084.00元。保险单明细表��明：鉴于投保人已向保险人投保医疗责任保险，并按本保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险单有关的附加条款、特约条款、批单条款以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。保险单明细表上约定：医疗责任每人赔偿限额10万元，其中精神损害赔偿限额2.4万元，法律费用每次赔偿限额0.00元，全年累计赔偿限额100万元，医疗责任每次赔偿免赔额1000.00元，保险期限12个月，自2009年8月31日零时起至2010年8月30日二十四时止，特别约定：每人每次事故赔偿限额10万元，全年累计赔偿限额100万元，免赔额按每人赔偿限额的5%或1000.00元以高为准。2009年9月25日下午1时，患者段正斌因头痛头昏恶心呕吐2天伴意识障碍12小时入住镇安县医院，其病情初步诊断为：1、左额占位合并出血；2、左额血管畸形伴���化；3、左额叶脑肿胀。当日下午4时行“开颅探查，去骨瓣减压”手术，患者于9月26日晚8时45分经抢救无效死亡。原告认为，患者的死亡是由于手术过程中对大脑造成了多次创伤，大脑组织严重水肿，出现脑疝，抢救无效死亡，原告的医务人员存在过错。患者家属与原告产生医疗纠纷，家属拒绝进行尸检和医疗事故鉴定，后经镇安县政府纠纷处理工作小组主持调解，患者家属与原告达成协议，镇安县医院一次性赔偿患者家属3.5万元，患者家属于2009年9月30日领取3.5万元赔偿款。发生医疗纠纷后，原告向被告报案。本院认为：原告与被告签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》规定，投保人有按照保险合同支付保险费的义务，保险人有承担赔偿或者给付保险金的义务。合同签订后，原告按照合同约定缴纳了保险费，被告应当按照合同约定对原告投保的医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者死亡，承担赔偿责任。原告的医务人员由于医疗过失与患者家属发生医疗纠纷，经镇安县政府纠纷处理工作小组调解，原告已履行赔付义务。根据医疗责任保险条款约定，经镇安县政府部门组织调解的协议书，是被告赔偿原告保险金的依据。本次事故的免赔额35000.00元×5%即1750元，原告要求被告给付保险金33250.00元的诉讼请求，本院应予支持。原告与患者家属发生医疗纠纷后向被告报案，被告对是否理赔，至今未通知原告。故被告以协议书未说明本次事故是否存在医疗过失，被告未参与调解，协议书对其不产生法律效力，已超过诉讼时效为辩解理由，均不能成立，本院不予采纳。原告要求被告承担为维护自身合法权益所支付的律师费，因保险单约定法律费用为0.00元，故本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（一）》第一条之规定，应适用当时的法律。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，2003年1月1日起施行的《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条一款之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司于本判决生效后十日内给付原告镇安县医院保险金人民币33250.00元。二、驳回原告镇安县医院的其他诉讼请求。案件受理费631元，由被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审 判 员 朱玉梅审 判 员 高 霞人民陪审员 屈桂芳二〇一三年十二月十一日书 记 员 余 苗 来源：