（2013）潍商终字第656号
裁判日期: 2013-12-11
公开日期: 2015-09-29
案件名称
郑应和与中华联合财产股份有限公司寿光支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省潍坊市中级人民法院
所属地区
山东省潍坊市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中华联合财产股份有限公司寿光支公司,郑应和
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十八条，第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省潍坊市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）潍商终字第656号上诉人（原审被告）中华联合财产股份有限公司寿光支公司。负责人王玉华。委托代理人李华秋。被上诉人（原审原告）郑应和。委托代理人刘琦，潍坊坊子清风法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司寿光支公司（简称寿光联合财保公司）因与被上诉人郑应和人身保险合同纠纷一案，不服山东省寿光市人民法院（2013）寿商初字第888号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人寿光联合财保公司的委托代理人李华秋，被上诉人郑应和的委托代理人刘琦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2012年3月27日，经寿光联合财保公司业务员推荐，郑应和从寿光联合财保公司购买个人人身意外伤害保险一份，投保人为郑应和，保险单号012012370703006020254000103，保险期间为2012年3月28日零时起至2013年3月27日二十四时止，投保险种包括个人人身意外伤害保险（保险金额48000元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额12000元）。寿光联合财保公司承保并交付“中华联合财产博爱西安股份有限公司祥安卡（使用说明书）”一份，该祥安卡内容包括公司简介、致客户书、适用条款、保障范围和保险金额、投保须知、重要提示、个人人身意外伤害保险条款、个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款、人身保险××程度与保险金给付比例表、意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表等。郑应和缴纳保费100元。2012年4月21日21时0分，郑应和乘坐何宗隆驾驶的鲁G×××××轻型货车沿青州市胶王路由东向西行驶至傅氏瓜子铁路桥处时，与路中间桥墩发生碰撞，致包括郑应和在内的车上人员受伤，车辆损坏。该事故经交警部门勘查，认定何宗隆负事故的全部责任，郑应和无责任。事故发生后，郑应和前往寿光市人民医院住院治疗，住院19天，共花费医疗费54624.72元。2012年10月11日，经潍坊圣城法医司法鉴定所鉴定，认定郑应和因本次事故构成十级伤残，误工时间150日，护理时间60日，一人护理，二次手术费用5000元。随后郑应和就自身损失向寿光联合财保公司申请理赔，双方未就赔偿数额达成一致意见，郑应和遂于2013年6月20日提起诉讼，要求寿光联合财保公司支付保险赔偿金60000元。寿光联合财保公司以郑应和诉请数额过高，应按保险合同约定赔偿为由进行了答辩。原审查明的上述事实，有祥安卡、保险费发票、交通事故认定书、住院病历、住院费用清单、住院收费发票、司法鉴定意见书、郑应和居住情况证明以及当事人陈述等证据材料在案为证。原审法院认为，郑应和与寿光联合财保公司之间的保险合同系双方当事人自愿达成，且不违反法律规定，为有效合同。本案双方争议的焦点是祥安卡中的保险约定是否生效及寿光联合财保公司是否应向郑应和赔付意外伤害医疗保险金。寿光联合财保公司向郑应和提供的“祥安卡”使用说明书实际为保险合同的保险条款部分，因祥安卡属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于减轻或者免除其相应责任义务的保险格式条款，保险公司应当提醒投保人注意或者尽到明确说明义务，未尽到该义务的，该格式条款不发生法律效力。本案中，祥安卡附加意外伤害医疗保险条款的第五条第八项约定被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分不属于赔付范围，祥安卡后附人身保险××程度与保险金给付比例表约定伤残等级七级以下的不予赔付伤残赔偿金，该二条款实质是限缩了寿光联合财保公司的理赔范围。因寿光联合财保公司在举证期限内未提交证据证明其对上述格式条款履行了明确说明义务，因此，该理赔范围限缩条件对郑应和不具有法律效力。郑应和因交通事故受伤属于保险条款中约定的意外伤害情形，寿光联合财保公司应在人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险范围内、保险金额60000元（人身意外伤害保险48000元、意外伤害医疗保险12000元）内，赔付郑应和所受到的损失。郑应和住院花费医疗费54624.72元，超过意外伤害医疗保险限额12000元，故认定基于人身意外伤害医疗保险寿光联合财保公司应赔付郑应和保险金12000元；因郑应和现居住于寿光市古城街道，户籍性质应为农村居民，其伤残赔偿金应当按照2010年山东省农村居民人均纯收入计算。寿光联合财保公司虽然对郑应和提交的司法鉴定意见书不予认可，但未提交相反证据或书面重新鉴定申请，故对该份证据的效力予以认可，认定郑应和因事故构成十级伤残。依据相关法律规定，郑应和伤残赔偿金应为18892元（9446元/年×20年×10%）。因郑应和未主张误工费、护理费、二次手术费等损失，对上述损失不予审理确认，故基于人身意外伤害保险，寿光联合财保公司应赔付郑应和保险金18892元。两项险种相加，寿光联合财保公司供应支付的保险金为30892元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：中华联合财产保险股份有限公司寿光支公司于本判决生效后十日内赔偿郑应和保险金30892元。迟延履行，加倍付息。案件受理费1300元，由郑应和负担630元，寿光联合财保公司负担670元。上诉人寿光联合财保公司不服一审判决，向本院提起上诉称，根据双方之间订立的《个人人身意外伤害保险条款》第五条第二款约定，如被保险人的××程度不在合同中的人身保险××程度与保险金给付比例表之列，保险人不承担给付保险金责任；《附加意外伤害医疗保险条款》第五条“责任免除”第八项约定，被保险人医疗费用中依法应当由第三者承担的部分，保险人不承担给付保险金责任，故保险人在本案中不应支付给郑应和保险赔偿金。一审判决错误，请求二审撤销原判，依法改判。被上诉人郑应和辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，判决正确，要求驳回上诉、维持原判。本院查明，寿光联合财保公司并未提交在订立保险合同时将保险合同的条款内容已向投保人说明的有效证据，也未提交对保险合同中有关保险人责任免除的条款已向投保人履行提示和明确说明义务的相关证据。本院查明的上述事实，有一审卷宗中的有关证据材料，以及双方当事人在一、二审中的陈述记录在案为证。本院查明的其他事实与原审查明事实基本一致。本院认为，双方当事人对于一审判决认定的涉案保险合同关系成立并履行的事实、保险事故的发生和处理的有关事实均无异议，对于一审认定的保险金赔付的项目和计算方式亦未提出异议，对于上述的相关案件事实的认定和处理，二审予以确认。寿光联合财保公司上诉主张依据保险条款约定本案中其不应负担保险赔付义务，据此，双方当事人在二审中的主要争议焦点是寿光联合财保公司应否负担本案保险金的赔付义务，主要是对寿光联合财保公司主张的有关保险条款的效力问题进行认定。首先，双方订立涉案保险合同时，寿光联合财保公司向投保人提供的是格式条款，但其并未提交已将保险合同的条款内容向投保人说明的有效证据，有违《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的保险人就合同内容的说明义务；其次，寿光联合财保公司主张依据保险合同约定不应负担保险赔付义务所援引的两个条款即《个人人身意外伤害保险条款》第五条第二款、《附加意外伤害医疗保险条款》第四条，均为典型的保险人责任免除条款。因寿光联合财保公司并未提交已将上述的二条款向投保人履行了提示和明确说明义务的有效证据，应负担举证不能的不利后果，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该二条款在本案中不产生效力。据此，上诉人寿光联合财保公司上诉主张不应负担本案保险金赔付义务的事实依据和法律依据不足，不予支持；一审判决寿光联合财保公司负担本案保险金赔付义务正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司寿光支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 何 波代理审判员 孙 涛代理审判员 贾丽丽二〇一三年十二月十一日书 记 员 刘 青 微信公众号“”