（2013）镇民初字第00510号
裁判日期: 2013-12-11
公开日期: 2015-01-07
案件名称
镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
镇安县人民法院
所属地区
镇安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
镇安县医院,中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司
案由
保险纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）：第一条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十四条
全文
陕西省镇安县人民法院民 事 判 决 书（2013）镇民初字第00510号原告镇安县医院。住所地：镇安县南新街**号。法定代表人陈训，系该院院长。委托代理人董军，男，汉族，生于1977年9月1日，住镇安县医院家属院，系该院医务科科长。委托代理人杨剑，陕西安业律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司。住所地：镇安县永安路**号。负责人解为民，系该公司经理。委托代理人王兵，陕西弘达律师事务所律师。委托代理人田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告镇安县医院（以下简称县医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人董军、杨剑，被告委托代理人王兵、田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2007年8月31日，原告向被告投保了医疗责任保险，医疗责任保险费由两部分组成：一部分为医疗机构基本保险按照170张病床，每张床位保险费235.29元，合计40000.00元；另一部分为医务人员基本保险费，投保方式是全部投保，保险费33684.00元，原告按照上述标准向被告缴纳了73684.00元保险费。2008年5月24日患者郑华祥（又名郑华强）以“左胫腓骨粉碎性骨折”之诊断在镇安县医院住院治疗，与镇安县医院发生了医疗纠纷。事发后，郑华祥以我院在诊疗过程中存在过错为由向人民法院提起了民事诉讼，2009年3月10日该案经镇安县人民法院调解，由我院一次性赔偿郑华祥各项经济损失72970.31元，我院支付赔偿款后，向被告提出了保险理赔请求，但被告至今未理赔。现原告诉至法院请求判令被告履行医疗责任保险合同义务，向原告支付保险赔偿金69322.00元（已减去免赔额3648.00元），并由被告承担原告为维护自身合法权益所支付的律师费和诉讼费用。原告为证明自己的主张，向法庭提交了三组证据：第一组：1、保险业专用发票；2、保险单明细表。证明原告向被告投保了医疗责任保险，保险期限12个月，自2007年8月31日零时起至2008年8月30日二十四时止。第二组：1、（2009）镇民初字第114号民事调解书；2、领条。证明原告与患者郑华祥发生了医疗纠纷，经镇安县人民法院调解，原告向患者支付了赔偿金72970.31元。第三组：1、主治大夫邓世权的执业医师资格证书、执业医师执业证书、聘任书，证明邓世权具有医师资格及执业资格，受聘于镇安县医院；2、患者郑华祥病历。证明患者的诊疗过程。被告辩称，一、被告保险公司对原告县医院2007年8月31日至2008年8月30日投保医疗责任保险不持异议。二、郑华祥术后慢性骨髓炎是手术后的并发症，不属医疗事故，原告的医务人员不存在过错，被告不承担赔偿责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。《医疗责任保险条款》第二条“在本保险单明细表中列明的保险期限或追诉期及承保区域范围内，被保险人的投保医疗人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或者近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。第二十一条“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：（六）经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书”。郑华祥与原告的医疗纠纷，商洛市医学会于2008年12月10日作出商洛医鉴（2008）17号医疗事故技术鉴定书，认为本病例不属于医疗事故。由此可见，郑华祥的病例不属医疗事故，无法证明原告的医务人员存在过失，依照保险条款的约定不属于医疗责任险的赔偿范围。原告在被告不知情的情况下与受害人达成调解协议，该协议对被告不具有法律约束力，系原告自愿行为，责任应自负。三、原告起诉已超过法定诉讼时效。四、依照保险单的约定，律师费、诉讼费被告不承担。被告为证明自己的主张，向法庭提交了以下证据：1、《医疗责任保险条款》，证明医务人员存在过失是保险公司承担赔偿责任的前提；2、商洛医鉴（2008）17号《医疗事故技术鉴定书》，证明郑华祥的病例不构成医疗事故。原、被告提交的所有证据，在庭审中均进行了质证。被告对原告提交的三组证据的真实性无异议，但认为不能证明原告存在医疗过失，调解书因被告没有参与，对被告没有法律约束力，保险单明细表说明保险公司不承担法律费用。原告对被告提交的两组证据真实性无异议，但提出证据1原告在投保医疗责任保险时，被告保险公司未给他们提供保险条款；证据2鉴定书中写明医务人员存在不足。合议庭对本案证据综合分析认为：原告对被告提交的证据的真实性无异议，该证据来源合法、客观真实，应予以采信。被告对原告提交的证据的真实性无异议，该证据来源合法，客观真实，应予以采信。经审理查明，2007年8月30日，原告在被告处为其医护人员和病床位投保了医疗责任保险，并交纳了保险费73684.00元，保险单明细表上约定保险期限12个月，自2007年8月31日零时起至2008年8月30日二十四时止。其中精神损害赔偿限额0.00元，法律费用每次赔偿限额0.00元，特别约定：每人每次事故赔偿限额80000.00元，免赔额按每人赔偿限额的5%或1000元计以高的为准。2008年5月24日，患者郑华祥因“左胫腓骨粉碎性骨折”在镇安县医院住院治疗，7月2日出院。同年9月2日以“左小腿开放性骨折内固定3月并软组织感染1月”之诊断再次入住镇安县医院，9月11日转西安交大二附院。2008年12月10日商洛市医学会作出商洛医鉴（2008）17号医疗事故技术鉴定书，其中分析意见认为，医方在医疗活动中存在如下不足：在为患者施行胫腓骨骨折切开复位内固定术时，选择内固定钢板长度未完全达到稳定内固定要求，但术后采取外固定加强，拍片显示骨折对位对线良好，基本达到治疗的目的。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。2009年3月10日经镇安县人民法院主持调解，原告与患者达成赔偿协议，原告一次性赔偿患者各项经济损失72970.31元，并于2009年3月10日支付给患者。原告与患者产生医疗纠纷后，向被告报案并提供了相关材料。本院认为，原告与被告达成的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。原告按照合同约定缴纳了保险费，被告应当按照合同约定对原告的医务人员在诊疗护理过程中存在过失，承担赔偿责任。郑华祥的病例，虽经商洛市医学会鉴定，不构成医疗事故，但鉴定分析认为原告的医务人员存在不足，为患者选择内固定钢板长度未完全达到稳定内固定要求，导致患者再度入院治疗，给患者造成了痛苦，应认定为原告的医务人员存在过错。按照《医疗责任保险条款》的相关规定，被告应当承担赔偿责任。被告以郑华祥的病例，经鉴定不属医疗事故，且被告未参与本案调解，调解书对其不产生法律约束力，不予赔偿的辩解理由不成立。被告对原告的理赔请求，未在法定的期限内作出核定，并书面通知原告，故被告辩解原告起诉超过诉讼时效的理由不成立。原告与患者的医疗纠纷法院已调解处理，且原告已给患者进行了赔付，原告也给被告提供了相关材料。原、被告双方特别约定，本次事故的免赔额72970.31元×5%即3648.52元，被告应赔付原告保险金69321.79元。原告要求被告承担为维护自身合法权益所支付的律师费，依照保险合同约定法律费用每次赔偿限额为0.00元，本院不予支持。因本次保险事故发生在新保险法实施之前，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（一）》第一条之规定，应适用当时的法律。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，2003年1月1日起施行的《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条一款之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司于本判决生效后十日内给付原告镇安县医院保险金人民币69321.79元。驳回原告镇安县医院其它诉讼请求。案件受理费1533.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审 判 长 朱玉梅审 判 员 高 霞人民陪审员 屈桂芳二〇一三年十二月十一日书 记 员 余 苗 搜索“”