（2013）镇民初字第00595号
裁判日期: 2013-12-11
公开日期: 2014-12-30
案件名称
镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司保险纠纷一审民事判决书。.
法院
镇安县人民法院
所属地区
镇安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
镇安县医院,中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
陕西省镇安县人民法院民 事 判 决 书（2013）镇民初字第00595号原告镇安县医院。住所地：镇安县南新街**号。法定代表人陈训，系该院院长。委托代理人董军，男，汉族，生于1977年9月1日，住镇安县医院家属院。系镇安县医院医务科科长。委托代理人杨剑，陕西安业律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司。住所地：镇安县永安路**号。负责人解为民，系该公司经理。委托代理人王兵，陕西弘达律师事务所律师。委托代理人田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员朱玉梅独任审判，公开开庭进行了审理。原告镇安县医院的委托代理人董军、杨剑，被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司的委托代理人王兵、田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2012年9月28日，原告向被告投保了医疗责任保险，按照约定向被告缴纳188598.11元保险费，保险期间为2012年9月28日至2013年9月27日，2012年12月17日，患者黄和莲以“跌伤后右髋部肿痛，活动受限1天”之主诉在镇安县医院住院治疗，2012年12月26日，黄和莲病情加重，经抢救无效死亡，其家属认为原告在患者麻醉手术过程中存在过错，产生医疗纠纷。后经镇安县医疗纠纷人民调解委员会调解，由原告一次性赔偿患者亲属各项费用140000.00元，2012年12月26日，原告向患者亲属支付了上述赔偿款。后原告向被告提出保险索赔，被告却以种种借口拖延承担保险合同理赔义务。原告现诉至法院请求判令被告履行医疗责任保险合同义务，向原告支付保险赔偿金126000.00元（已减去免赔额14000.00元），并由被告承担原告为维护自身合法权益所支付的律师费和本案诉讼费用。原告为证明自己的主张，向法庭提交了四组证据：第一组：1、保险业专用发票；2、保险单。证明原告向被告投保了医疗责任保险，保险期间为自2012年9月28日至2013年9月27日止。第二组：1、协议书；2、领条。证明原告与患者黄和莲的亲属发生了医疗纠纷，经镇安县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告向患者亲属支付了赔偿金14万元。第三组：2009年12月14日，镇安县司法局镇司发（2009）78号文件，证明镇安县医疗纠纷人民调解委员会成立，成员有被告的副经理柯蕾。在黄和莲这个案子处理过程中，柯蕾参加了，但柯蕾没有全程参加，最后在赔偿协议上没有签字。第四组：1、朱槐玉执业医师资格证书、执业证书、聘书各一份，证明朱槐玉具有医师资格及执业资格，受聘于镇安县医院；2、黄和莲病历一份，证明黄和莲的治疗过程，朱槐玉是黄和莲的主治医生。被告辩称，一、原、被告双方签订医疗责任保险合同事实成立。合同对被告承担赔付责任的范围界定明确，对原告应当依法履行的合同责任约定明确。1、保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。原告向被告投保时，被告向其提交保险条款，在保险条款第二条对保险人的保险责任进行了约定，“被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”该约定明确了保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。2、原告负有提供以下理赔资料的合同义务。保险条款二十一条约定“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：保险单正本；有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；患者完整的病历资料、患者伤残的应提供权威部门出具的伤残程度证明、患者死亡的应提供死亡证明书；患者书面索赔申请；事故情况说明、赔偿项目清单；经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书，经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决裁定文书或调解书。”该条款明确了原告索赔时应当履行提供上述相关资料的合同义务。二、原告与患者达成的调解协议，无法证明被告应当向原告承担赔付责任。1、协议书不能证明原告医护人员存在医疗过失。原被告双方签订的医疗责任保险合同明确约定，保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失，原告与患者的协议书无法客观认定原告医护人员存在医疗过失。2、协议书对被告没有法律上的约束力。1）医护人员存在医疗过失是赔付的前提和基础。医疗责任保险条款第二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的单证材料（六）所涉及医疗事故技术鉴定书是为了证明医护人员存在医疗过失。2）医疗责任保险条款二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的单证材料（六）所涉及的调解书，包括卫生行政部门和人民法院依法作出的调解书，是指保险人与被保险人参加调解达成的调解协议，保险人参加了调解，达成的调解协议，是保险人自行处分自己权利的行为，符合法律规定。但是，在当事人只有患者和原告两方，保险人没有参与调解的情况下，协议书的实质是原告与患者协商一致后，给第三人即保险人设定义务的行为，是不符合法律规定的。综上所述，本次诉讼中原告与患者达成的调解协议因被告没有参与医疗纠纷的调解处理，对被告没有法律上的约束力，从解决问题的角度出发，被告对调解书的内容依法应当有权重新审定，但核心问题是现有证据无法证明原告医护人员存在医疗过失，故原告要求被告承担赔付责任的证据不足，人民法院应依法驳回其诉讼。被告为证明自己的主张，向法庭提交了一份证据，医疗责任保险条款，证明保险公司承担责任的前提是原告存在医疗过失，原告与患者达成的协议，因被告没有参与，不应作为定案依据。原被告提交的所有证据，在庭审中均进行了质证。本案庭审质证时，被告对原告提交的第一、二组证据的真实性无异议，但认为不能证明原告存在医疗过失，协议书因被告没有参与，对被告没有法律上的约束力，对第三组证据合法性、真实性无异议，保险公司是医调委的成员单位，但没有接到要求参与调解的通知，被告未参与调解过程，对第四组证据真实性无异议，但不能证明原告在治疗过程中存在过错。原告对被告提交的一份证据真实性无异议，但认为该保险条款没有向原告送达，免责条款未告知原告，故该条款对原告无效。本院对本案证据综合分析认为：原、被告对对方提交的证据的真实性、合法性无异议，双方提交的证据来源合法、客观真实，与本案具有关联性，均予以采信。经审理查明，2012年9月27日，原告在被告处投保了医疗责任保险，并交纳了保险费188598.11元。保险单载明：鉴于投保人已向保险人投保医疗责任保险（2011版），并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照《医疗责任保险（2011版）条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险有关的任何附加条款、特约条款、批单以及投保单等是保险合同不可分割的组成部分。保险单上约定保险期限12个月，自2012年9月28日零时起至2013年9月27日二十四时止。医疗责任赔偿限额：每人责任限额200000.00元，精神损害每人责任限额60000.00元，累计责任限额1000000.00元，每次事故免赔额2000.00元，免赔率10%，法律费用每次事故责任限额20000.00元，法律费用累计责任限额100000.00元。2012年12月17日，患者黄和莲以“跌伤后右髋部肿痛，活动受限1天”之主诉在镇安县医院骨二科住院，入院诊断：1、右股骨粗隆间骨折；2、冠心病；3、低蛋白血症。入院检查：X线检查提示右股骨粗隆间骨折，血常规：血红蛋白：104g／L，肝功：总蛋白：54g／L，心电图不正常。告知患者家属病情，给予右下肢皮牵引及抗炎支持治疗，由内科会诊处理，给予相关治疗，给予白蛋白等纠正低蛋白血症。医院做好手术前准备工作，于2012年12月26日早9点30分开始在椎管内麻醉下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，在手术进行20分钟后患者突然出现通气障碍，血压进行性下降，心率减慢，立即停止手术，进行抢救，经抢救无效死亡。患者家属认为医院存在过错要求赔偿。原告认为其工作人员对患者黄和莲的病情把握不准，择期手术不当，导致患者死亡。2012年12月28日，经镇安县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告与患者家属达成协议，镇安县医院一次性赔偿患者家属14万元，患者家属于2012年12月28日领取14万元赔偿款。发生医疗纠纷后，原告向被告报案。本院认为，原告与被告签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》规定，投保人有按照保险合同支付保险费的义务，保险人有承担赔偿或者给付保险金的义务，合同签订后，原告按照合同约定缴纳了保险费，被告应当按照合同约定对原告的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者死亡，承担赔偿责任。原告的工作人员在为患者黄和莲诊疗过程中存在过错，与患者家属发生医疗纠纷，经镇安县医疗纠纷人民调解委员会调解，原告已经赔付患者家属14万元。根据医疗责任保险条款和中华人民共和国司法部、中华人民共和国卫生部、中国保险监督管理委员会联合下发的司发通（2010）5号《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》的通知，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的人民调解协议，是医疗责任保险理赔的依据，故被告应按照合同约定给付原告保险金。本次事故的免赔额（140000.00元×10%）即14000.00元，原告要求被告给付保险金126000.00元的诉讼请求，本院予以支持。被告以调解协议书中未说明本次事故是否存在医疗过失，被告未参与调解，调解协议书对其不产生法律效力为辩解理由，均不能成立，本院不予采纳。原告要求被告承担为维护自身合法权益所支付的律师费，合同虽有约定但原告未提供相应证据佐证，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司于本判决生效后十日内给付原告镇安县医院保险金人民币126000.00元。二、驳回原告镇安县医院的其他诉讼请求。案件受理费2820元，由被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审判员 朱玉梅二〇一三年十二月十一日书记员 余 苗 更多数据：搜索“”来源：