（2013）镇民初字第00588号
裁判日期: 2013-12-11
公开日期: 2015-01-07
案件名称
镇安县医院（以下简称县医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
镇安县人民法院
所属地区
镇安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
镇安县医院,中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
陕西省镇安县人民法院民 事 判 决 书（2013）镇民初字第00588号原告镇安县医院，住所地：镇安县南新街**号。法定代表人陈训，系该院院长。委托代理人董军，男，汉族，生于1977年9月1日，住镇安县医院家属院。系镇安县医院医务科科长。委托代理人杨剑，陕西安业律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司。住所地：镇安县永安路**号。负责人解为民，系该公司经理。委托代理人王兵，陕西弘达律师事务所律师。委托代理人田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告镇安县医院（以下简称县医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员高霞独任审判，公开开庭进行了审理。原告镇安县医院委托代理人董军、杨剑，被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司委托代理人王兵、田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2010年9月7日，原告向被告投保了医疗责任保险，按照约定向被告缴纳186044.27元保险费，保险期间为2010年9月7日至2011年9月6日，在保险期内，原告与患者石林涛发生了医疗纠纷，经镇安县医疗纠纷调解委员会主持调解，由原告赔偿患者石林涛家属各项经济损失70000.00元，原告履行了赔偿义务后向被告提出了索赔申请，被告却以种种理由拒不理赔。现原告诉至法院，请求判令被告履行医疗责任保险合同义务，向原告支付保险赔偿金69000.00元（已减去免赔额1000.00元），并由被告承担原告为维护自身合法权益所支付的律师费和本案诉讼费用。原告为证明自己的主张，向法庭提交了四组证据：第一组：1、保险业专用发票；2、保险单明细表。证明原告向被告投保了医疗责任保险，保险期间为自2010年9月7日至2011年9月6日止。第二组：1、医疗纠纷人民调解协议书；2、领条。证明原告与患者石林涛发生了医疗纠纷，经镇安县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告向患者亲属支付了赔偿金7万元。第三组：2009年12月14日，镇安县司法局镇司发（2009）78号文件，证明镇安县成立了镇安县医疗纠纷人民调解委员会，成员有被告副经理柯蕾。第四组：1、医师资格证书、执业证书、聘书各一份，证明魏梁具有医师资格及执业资格，受聘于镇安县医院；2、石林涛病历一份，证明石林涛的治疗过程，魏梁是石林涛的主治医生。被告辩称，一、原、被告双方签订医疗责任保险合同事实成立。合同对被告承担赔付责任的范围界定明确，对原告应当依法履行的合同责任约定明确。1、保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。原告向被告投保时，被告向其提交保险条款，在保险条款第二条对保险人的保险责任进行了约定，“被保险人的投保医疗人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”该约定明确了保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。2、原告负有提供理赔资料的合同义务。保险条款二十一条约定“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：保险单正本；有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；患者完整的病历资料、患者死亡的应提供死亡证明书；患者书面索赔申请；事故情况说明、赔偿项目清单；经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书，经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决裁定文书或调解书。”该条款明确了原告索赔时应当履行提供上述相关资料的合同义务。二、原告与患者达成的调解协议，无法证明被告应当向原告承担赔付责任。1、协议书不能证明原告医护人员存在医疗过失。原被告双方签订的医疗责任保险合同明确约定，保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失，协议书无法客观认定原告医护人员存在医疗过失。2、协议书对被告没有法律上的约束力。1）医护人员存在医疗过失是赔付的前提和基础。医疗责任保险条款第二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的单证材料（六）所涉及医疗事故技术鉴定书是为了证明医护人员存在医疗过失。2）医疗责任保险条款二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的单证材料（六）所涉及的调解书，包括卫生行政部门和人民法院依法作出的调解书，是指保险人与被保险人参加调解达成的调解协议，保险人参加了调解，达成的调解协议，是保险人自行处分自己权利的行为，符合法律规定。但是，在当事人只有患者和原告两方，保险人没有参与调解的情况下，协议书的实质是原告与患者协商一致后，给第三人即保险人设定义务的行为，是不符合法律规定的。综上所述，本次诉讼中调解协议因被告没有参与医疗纠纷的调解处理，对被告没有法律上的约束力，从解决问题的角度出发，被告对调解书的内容依法应当有权重新审定，但核心问题是现有证据无法证明原告医护人员存在医疗过失，故原告要求被告承担赔付责任的证据不足，人民法院应依法驳回其诉讼。被告为证明自己的主张，向法庭提交了一份证据，中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款，证明保险公司承担责任的前提是原告存在医疗过失，原告与患者达成的协议，因被告没有参与，不应作为定案依据。原、被告提交的所有证据，在庭审中均进行了质证。被告对原告提交的一、二、三组证据的真实性无异议，但认为不能证明原告存在医疗过失，协议书因被告没有参与，对被告没有法律上的约束力，保险公司是医调委的成员单位，但没有接到要求参与调解的通知，被告未参与调解过程，对第四组证据的真实性无异议，但被告认为不能证明原告在诊疗过程中有过错。原告对被告提交的一份证据真实性无异议，但认为该保险条款没有向原告送达，免责条款未告知原告，故该条款对原告无效。本院对本案证据综合分析认为：被告对原告提交的四组证据真实性无异议，该证据来源合法、客观真实，予以采信。原告对被告提交的一份证据真实性无异议，予以采信。经审理查明，2010年9月7日，原告在被告处投保了医疗责任保险，并交纳了保险费186044.27元。保险单明细表载明：鉴于投保人已向保险人投保医疗责任保险，并按本保险合同约定缴付保险费，保险人同意按照《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险（如投保）的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保险单上约定保险期限12个月，自2010年9月7日零时起至2011年9月6日二十四时止。医疗责任赔偿限额：每人基准赔偿限额200000.00元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%，年度累计赔偿限额1000000.00元，免赔额（率）1000.00元，法律费用赔偿限额：每次事故赔偿限额20000.00元，累计赔偿限额100000.00元。2010年11月2日晚，患儿石林涛身体不适，有发烧症状，由其父母带至镇安县医院急诊科就诊，11月3日再次到该院儿科门诊就诊，4日又到该院儿科住院部，发现患儿口唇发绀、呼吸急促，于2012年12时40分抢救无效死亡。患儿死亡后，其家属认为医院在对患儿诊治过程中存在过错，耽误了患儿的治疗时间，要求镇安县医院进行赔偿。2010年11月11日，经镇安县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告与患者家属达成协议，镇安县医院一次性支付患儿家属石尚清医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、精神抚慰金等各项费用共计70000.00元。原告当日将赔偿款支付给患者家属。原告与患者发生医疗纠纷后向被告报案，并给被告提交了相关材料，被告未将是否理赔的核定结果通知原告。本院认为，原告与被告签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。原告按照合同约定缴纳了保险费，被告应当按照合同约定核定理赔。患者死亡原因，虽未经医疗事故鉴定，但造成患者死亡的结果，与原告的医务人员在诊疗活动中存在过错具有一定的因果关系，依据医疗责任保险条款的约定和中华人民共和国司法部、中华人民共和国卫生部、中国保险监督管理委员会下发的司法通（2010）5号《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》的通知，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的人民调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。原告应赔偿患者的损失已实际履行，本起医疗事故，减去事故免赔额1000.00元，原告要求被告给付保险金69000.00元的诉讼请求，未超出双方约定的医疗责任赔偿限额，本院予以支持。被告以未参加调解过程，调解协议对其不产生法律效力的辩解理由，本院不予采纳。被告对原告的理赔请求，未在法定的期限内作出核定，并书面通知原告，故被告辩解原告起诉超过诉讼时效的理由不成立。原告要求被告承担为维护自身合法权益所支付的律师费，虽然合同有约定，但原告未提供支付费用的证据，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司在本判决生效后十日内给付原告镇安县医院保险赔偿金共计人民币69000.00元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1525元，由被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审判员 高霞二〇一三年十二月十一日书记员 余苗 来自