（2013）平民金终字第278号
裁判日期: 2013-12-10
公开日期: 2014-06-25
案件名称
中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司与王文军保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省平顶山市中级人民法院
所属地区
河南省平顶山市
案件类型
民事案件
审理程序
民事二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司；王文军
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》:第一百七十条第一款第一项
全文
河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）平民金终字第278号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司，住所地河南省鲁山县人民路东段南侧**。负责人张献军，经理。委托代理人薛红伟，男，1966年4月12日生，系中国人寿保险股份有限公司平顶山分公司员工。委托代理人李树敏，河南国丰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王文军，男，1959年8月18日生。委托代理人苏重阳，鲁山县鲁阳法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司（以下简称中国人寿鲁山公司）与被上诉人王文军人身保险合同纠纷一案，王文军于2013年3月26日向河南省鲁山县人民法院提起诉讼，要求中国人寿鲁山公司按照保险合同的约定支付王文军重大疾病保险金60000元，并承担本案诉讼费。河南省鲁山县人民法院受理后，于2013年8月20日作出（2013）鲁民初字第596号民事判决，中国人寿鲁山公司不服，向本院提出上诉。河南省鲁山县人民法院于2013年9月27日将本案移送本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2013年10月23日公开开庭进行了审理，上诉人中国人寿鲁山公司的委托代理人李树敏，被上诉人王文军及其委托代理人苏重阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审认定，2008年1月6日王文军的妻子史玉贤在中国人寿鲁山公司处为王文军投保了康宁终身保险合同，保险单号：2008-410423-S42-01500345-9，被保险人为王文军，基本保额为30000元，保险费为年缴3810元，保险期间：终身。保险条款中保险责任约定，“一、被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”。2011年12月王文军被确诊为冠状动脉性心脏病。后王文军向中国人寿鲁山公司索赔，经多次协商无果，王文军遂诉至法院。原审另查明，庭审过程中，王文军方提供的证人李节约出庭（中国人寿鲁山公司业务员）证明，投保人及时向自己缴纳了保费，由于其个人原因未及时向保险公司缴费导致了该保险合同的失效，后李节约又替投保人办理了复效手续。原审认为，王文军之妻史玉贤与中国人寿鲁山公司签订的康宁终身保险合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。投保人史玉贤按合同约定每年均缴纳了保险费，履行了自己的主要合同义务。中国人寿鲁山公司应当在合同约定的保险事由发生后，按合同的约定支付被保险人王文军保险理赔金。王文军患重大疾病，中国人寿鲁山公司理应依据合同约定向王文军理赔，但却予以拒赔，已构成违约，现王文军请求中国人寿鲁山公司支付重大疾病保险金60000元，理由正当，应予支持。至于中国人寿鲁山公司辩称，本案所涉合同失效后又复效，保险人应该免责的问题。因证人李节约已经证明王文军及时向自己缴纳了保费，由于其个人原因未及时向保险公司缴费导致了该保险合同中间的失效。因此，由于保险公司自己员工的问题导致合同中间失效继而复效，与王文军无关。因此中国人寿鲁山公司该辩解理由，法院不予采信。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审判决：限中国人寿鲁山公司在判决生效后五日内支付王文军重大疾病保险金60000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由中国人寿鲁山公司负担。中国人寿鲁山公司不服该判决提起上诉，请求驳回王文军的一审诉讼请求或发回重审。事实与理由：一、王文军因患病所做手术系保险合同复效后180天内发生，根据双方所签《康宁终身保险条款》第五条责任免除第七项的约定，中国人寿鲁山公司不负保险责任。二、即使造成保险合同失效又复效的原因在于中国人寿鲁山公司的业务员，根据保险条款约定的重大疾病范围，被保险人所做手术是冠状动脉支架植入术、不是开胸术，不属于保险公司给付重大疾病保险金范围。王文军答辩称，中国人寿鲁山公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、原审中王文军已提供证人证言，证明其已经按照保险合同约定支付保险费，不存在保单失效、复效的问题，中国人寿鲁山公司未收到王文军的保险费系其自身工作人员造成，中国人寿鲁山公司应当对王文军的损失承担相应民事责任。二、王文军所患冠状动脉性心脏病很严重，需要手术，属本保险合同约定的疾病，不应受手术方式的影响。投保时，中国人寿鲁山公司并未就冠心病“支架植入术免赔”进行提示及明确说明。且本案保险合同的保险条款对重大疾病的定义不规范，违反中国保险业协会关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规定，中国人寿鲁山公司对该定义含糊其辞，使双方对重大疾病的理解发生争议，中国人寿鲁山公司是本案格式条款的提供方，其应承担不利后果，对王文军的重大疾病应该进行理赔。二审中，王文军向本院提交如下证据材料：证据一、2010年1月10日的收款收据，欲证明其已按期交纳2010年的保险费。证据二、2011年1月18日收款收据，欲证明其已按期交纳2011年的保险费。证据三、2008年1月6日保险费发票，欲证明其已按期交纳2008年的保险费。证据四、2012年8月28日的发票，欲证明其已按期交纳2012年的保险费。证据五、收据发票补打复印件，欲证明中国人寿鲁山公司已经收取各期保险费。中国人寿鲁山公司对上述证据材料发表质证意见：1.对证据一有异议，认为该收据加盖的是业务专用章，不是收费专用章，不能证明该收据是投保人在2010年1月10日交的保险费。2.对证据二的真实性有异议，其时间上1月18日的日期明显是后来添加的，该收据未加盖公司任何印章，不能证明投保人是在此时交纳的第四期保险费。3.对证据三、证据四均无异议。4.对证据五的真实性无异议，从该份证据可以证明投保人2010年1月6日与2011年1月6日应交纳保费，未按时交纳。本院认为，证据一、证据二两份收款收据，在背面“公司提示”部分注明“如无我公司收款专用章，本收据无效”，该两份收据均未加盖中国人寿鲁山公司收款专用章，应为无效，对该两份证据不予采信。对证据三、证据四、证据五，中国人寿鲁山公司无异议，本院经审查认为其具备证据的客观性、真实性、关联性，应予采信。中国人寿鲁山公司未向本院提交新的证据。本院经审理查明的事实与原审判决查明的事实相一致。另查明：1.本案保险合同于2008年1月6日由投保人史玉贤支付首期保险费3810元后即时生效，该保险合同交费方式为年交，标准保费3810元，交费日期为每年的1月6日，交费期间为20年。2.史玉贤于2009年3月7日支付第二期保险费3810元，于2012年3月7日支付当年保险费3810元，于2012年8月28日现价垫缴保费3810元、垫缴利息106.15元，于2013年3月9日支付保险费3690元。3.本案保险合同的被保险人王文军因胸痛于2011年12月7日，入住首都医科大学附属北京安贞医院，次日被确诊为不稳定型心绞痛、冠状动脉性心脏病（RCA中段90%狭窄）、高血压2级（极高危组）、2型糖尿病，并于当日在局麻下行冠脉造影术＋支架植入术，手术顺利，于同年12月12日出院。本院认为，王文军之妻史玉贤与中国人寿鲁山公司签订的康宁终身保险合同系双方当事人真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。原审查明，投保人及时向中国人寿鲁山公司业务员李节约支付保险费后，由于业务员李节约个人原因未及时将保险费交至中国人寿鲁山公司，导致保险合同中间失效，后业务员李节约又替投保人办理了复效手续。原审关于因中国人寿鲁山公司业务员的问题导致合同中间失效继而复效，不应由王文军承担不利后果的认定，并无不当。合同复效后180天内患重大疾病保险人不负保险责任的约定，系规定在保险合同第五条“责任免除”部分，属于“免除保险人责任的条款”，中国人寿鲁山公司应当就该条款向投保人履行提示和明确说明义务。本案保险合同康宁终身保险条款第4条是“保险责任”条款，在该条约定被保险人患“重大疾病”时，中国人寿鲁山公司给付基本保额2倍的保险金，但并没有在该条中对何谓“重大疾病”作具体说明，而是在第23条释义中将重大疾病限定为7种病症和3种手术，其中将冠心病限定为“冠状动脉旁路手术”，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第4条保险人承保的十种重大疾病范围的缩小，是对条款第5条“责任免除”范围的扩大，其实质是“免除保险人责任的条款”。且“冠状动脉旁路手术”未同时明确表示为“冠状动脉搭桥术”，未明确显示“冠状动脉支架植入术”不在保障范围内，不利于投保人理解该条款的真实意思。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“ 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”中国人寿鲁山公司应对合同复效后180天内患重大疾病保险人不负保险责任的条款，以及冠心病支架植入术不属于重大疾病的条款，在投保单或者保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并就该两免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中国人寿鲁山公司虽然提交了有投保人、被保险人签字的“保险公司已对免责条款履行了明确说明义务”的投保单用此证明其已就免责条款尽到明确说明义务，但从本案合同条款文本上看，以上两个免责条款与其他条款为同一字体，未采用加黑、加粗等特别标识以达到引起投保人注意的程度，故不能认定中国人寿鲁山公司已尽到提示义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该条款不产生效力，中国人寿鲁山公司主张依据以上两条款不承担理赔义务的上诉理由，不能成立。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 盛华平审 判 员 杨宏民助理审判员 张培培二〇一三年十二月十日书 记 员 张 鹤 来源：百度“”