（2013）淇滨民二金初字第26号
裁判日期: 2013-12-10
公开日期: 2014-06-20
案件名称
廉献有诉中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司人寿保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
鹤壁市淇滨区人民法院
所属地区
鹤壁市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
廉献有
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十一条第一款，第十九条，第十四条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第一百零七条
全文
鹤壁市淇滨区人民法院民 事 判 决 书（2013）淇滨民二金初字第26号原告廉献有，男，1979年3月25日出生。委托代理人李晓东，鹤壁市淇滨区148法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司。住所地淇滨区。代表人陈志刚。委托代理人宋涛，男，1975年10月6日出生。委托代理人李庄福，河南明星律师事务所律师。原告廉献有与被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司（以下简称人寿鹤壁市分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2013年8月12日受理后，依法由审判员霍璐婷独任审判，于2013年12月3日公开开庭进行了审理。原告廉献有的委托代理人李晓东，被告人寿鹤壁市分公司委托代理人李庄福、宋涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告廉献有诉称：2012年9月3日，原被告签订吉祥卡保险合同，期限为2012年9月3日至2013年12月31日，在保险责任开始后，2013年4月7日，原告在车上下车时不慎摔伤左跟骨颈，鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院诊断为左侧跟骨粉碎性骨折，原告共住院85天，出院后经司法鉴定已构成十级伤残，依据保险合同约定，请求依法判令被告支付其医疗费5000元，人身损害保险金住院日定额给付4250元及意外伤害残疾保险金8000元，并承担本案一切诉讼费用。被告人寿鹤壁市分公司辩称：1、对原告诉请的符合保险合同条款的合理部分其公司同意赔付；2、原告伤情达不到涉案保险合同《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》约定的最低一级伤残程度，其公司依法不应支付意外伤害残疾保险金。经审理查明：2012年9月3日，原告廉献有以自己为投保人和被保险人，在被告处办理了吉祥卡（C款）保险业务，保险期间为一年，其中意外伤害保险金限额为80000元，意外住院定额给付医疗保险限额为5000元，住院定额给付医疗保险日定额给付金额为50元，限额为9000元。合同签订后原告依约交纳保费，保险期内原告因发生交通事故造成左侧跟骨粉碎性骨折，在鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院共计住院85天，花费医疗费21792.71元。诉讼期间原告就其伤情向本院申请司法鉴定，鹤壁市天鹤司法鉴定所出具鉴定意见书1份，载明廉献有伤情按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定为十级伤残。原告共支付鉴定费1400元。另查明：吉祥卡（C款）采用《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿绿舟意外伤害保险》及《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》条款。根据《国寿绿舟意外伤害保险》规定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，最低一级即七级伤残的给付比例为保险限额的10%。但该比例表内容并未记载于卡册。被告提供的保险条款中亦没有对“残疾”基本含义的注解。本院认为：原告廉献有与保险公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，合法有效，双方均应依约履行。原告在保险期间内因发生交通事故住院治疗，被告应赔付其已支出的医疗费及住院定额给付保险金。原告支出的医疗费已超保险限额，被告赔付的医疗费应以5000元为限，住院定额给付保险金为4250元（85天乘以50元每天）。关于意外伤害残疾保险金是否应予给付，如何给付。本院认为，双方所签保险合同虽对保险责任范围中的“残疾”没有作出特别约定，合同中也未明确规定只对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾承担保险责任。根据《保险法》第三十一条之规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，法院或者仲裁机关应作有利于被保险人和受益人的解释。原告伤情已经鉴定构成十级伤残，虽与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无对应，但保险公司提供的格式条款只写明了第一级至第七级残疾赔偿的内容及赔付比例，该条款规定的伤残情形过窄，未将所有情形的伤残等级列入保险合同中，不适当地排除了原告依法享有的权利。符合《保险法》第十九条规定的情形，应认定保险公司仅赔付合同规定的伤残情形的约定无效。原告伤情符合保险合同条款规定的因意外伤害所致的残疾，被告理应依据公平原则给付残疾保险金。对于如何给付的问题，应当按照普通人通常理解七级以下伤残应当赔偿并参照七级伤残等级进行确认。即依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付，即被告应赔付原告残疾赔偿金8000元。案经调解无效，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第三十一条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司于本判决生效后十日内支付原告廉献有保险金17250元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费231元，鉴定费1400元，由被告中国人寿保险股份有限公司鹤壁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于河南省鹤壁市中级人民法院。审判员 霍璐婷二〇一三年十二月十日书记员 李芳芳 更多数据：