（2013）泗商初字第0671号
裁判日期: 2013-12-10
公开日期: 2014-12-30
案件名称
王一儒与中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
泗阳县人民法院
所属地区
泗阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王一儒,中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十条第一款，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2013）泗商初字第0671号原告王一儒。法定代理人王雷，男，1980年10月6日出生，汉族，系原告父亲。委托代理人高锦旗、杨浩，江苏八面锋律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司。负责人汪成虎，职务总经理。委托代理人李伟伟。原告王一儒诉被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称泗阳人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年10月22日立案受理后，依法由代理审判员何伟成适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王一儒委托代理人高锦旗、杨浩以及被告泗阳人寿委托代理人李伟伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王一儒诉称：原告法定代理人王雷为原告于2012年6月13日在被告处投保了学生英才卡保险（合同号为20123211224651780598509）并通过被告客服电话95××9激活（卡号为52×××40）。原告在体检时发现心脏有病变，于2013年6月2日在南京鼓楼医院心胸外科入院治疗，共花去医疗费22060.7元。请求判令被告支付保险金15998.56元，并承担本案诉讼费用。被告泗阳人寿辩称：因原告所患疾病属于本卡投保范围列名的不予承保的范围，发生保险事故被告不承担给付保险金的责任。假使赔付保险金应当按照合同约定扣除医保赔付的金额后按照赔付比例进行赔偿，赔付的保险金额不应当超过1500元。本院经审理查明：原告向被告交纳60元保险费用，用于买英才卡B保险卡（卡号为52×××40）并激活，保险期间自2012年6月13日起至2013年6月12日止。保险合同主要约定：投保范围，凡年龄在2周岁以上，身体健康且在大中小学、幼儿园注册的学生、儿童，均可作为被保险人，如被保险人未满18周岁，投保人须为被保险人的父母或法定监护人。投保时具有先天性心脏病情形的，请勿作为被保险人通过本卡投保。保险金额分别为，意外伤害保险金额10000元，意外医疗保险金额4000元，住院和特定门诊医疗保险金额60000元。特别约定《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》等待期为90天，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金免赔额为200元，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金在扣除免赔额后分级累积、比例给付，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上部分，给付比例为90%。若被保险人在投保时具有本卡“投保范围”列明的不予承保的情形，发生保险事故的，被告不承担给付保险金的责任。对被保险人累积发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院和特定门诊医疗费用，被告在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与被告协商并在保险单上载明。2013年6月2日，原告因体检发现心脏杂音半年到南京南京市鼓楼医院住院治疗，于2013年6月10日出院，出院时被诊断为先天性心脏病（房间隔缺损）、二尖瓣关不不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压，花费各项费用共计22060.7元。2013年9月2日，原告在泗阳县王集镇新型农村合作医疗保险管理委员会报销10092.75元。后原告向被告索赔未果，因而成诉。上诉事实，有原被告陈述以及原告提供的门诊病例、疾病诊断书、住院病案首页、出院记录、医疗费收据、用药清单泗阳新型农村合作医疗费用补偿结报单、本院依据原告申请在被告处调取的英才卡B（卡号为52×××40）投保情况、被告提供的英才卡B激活卡样本等证据予以证明，本院予以认定。本院认为：原被告之间的英才卡B（卡号为52×××40）保险依法成立并生效，双方均应依法依约履行义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告主张在激活时应详细阅读保险条款，并按条款内容进行激活投保，以证明其就原告的有关情况进行询问。本院认为，虽然被告在英才卡B（（卡号为52×××40）保险单的投保范围中对询问的内容进行了提示，但不足以证明其已就原告的有关情况提出询问；即使被告已经向原告提出过询问，但原告所患先天性心脏病是2013年1月份才得知，同年6月份确诊，因此在2012年6月13日订立保险合同时，即使被告就有关情况提出询问，原告也因不清楚自身所患疾病而无法如实告知。原告在订立合同时不存在故意或者重大过失不履行如实告知义务的情形，在保险期间内发生保险事故，被告应当赔付保险金。保险条款约定的保险人责任免除条款要对投保人发生效力，保险人必须就责任免除条款向投保人尽到明确说明义务。被告主张英才卡B激活卡上已对投保范围、保险责任、激活方式、告知注意事项等进行说明，其已尽到明确说明义务。本院认为，被告提供的证据不足以证明其已就相关责任免除条款尽到了明确说明义务，故相关免责条款对原告不产生法律效力。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。英才卡B（卡号为52×××40）中特别约定第1项以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》中保险责任第二款的约定应当属于免除保险责任的条款，对原告不产生法律效力。原告主张要求被告按照英才卡B（卡号为52×××40）特别约定第1项《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的赔付比例支付保险金，系其处分自身民事权利的真实意思表示，不违反法律规定，对被告有利，本院予以准许。被告应当支付的保险金额为，免赔额至1000元的部分应支付400元［（1000元-200元）×50%］；1000元以上至5000元的部分应支付2400元［（5000元-1000元）×60%］；5000元以上至10000元的部分应支付3500元［（10000元-5000元）×70%］；10000元以上至30000元的部分应支付8848.56元［（22060.7元-10000元）×80%］；以上共计15148.56元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司于本判决生效后十日内支付原告王一儒保险金15148.56元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取100元，由原告王一儒负担5元，由被告中国人寿保险股份有限公司泗阳支公司负担95元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费200元。宿迁市中级人民法院诉讼费账户户名：宿迁市财政局国库处。汇款账号：46×××80。开户行：中国农业银行宿城支行。代理审判员 何伟成二〇一三年十二月十日书 记 员 单宇辰 关注微信公众号“”