（2013）镇民初字第00589号
裁判日期: 2013-12-10
公开日期: 2014-12-30
案件名称
镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司保险纠纷一审民事判决书.
法院
镇安县人民法院
所属地区
镇安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
镇安县医院,中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
陕西省镇安县人民法院民 事 判 决 书（2013）镇民初字第00589号原告镇安县医院。住所地：镇安县南新街**号。法定代表人陈训，系该院院长。原告委托代理人董军，男，汉族，生于1977年9月1日，住镇安县医院家属院。系镇安县医院医务科科长。原告委托代理人杨剑，陕西安业律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司。住所地：镇安县永安路**号。负责人解为民，系该公司经理。被告委托代理人王兵，陕西弘达律师事务所律师。被告委托代理人田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员朱玉梅独任审判，公开开庭进行了审理。原告镇安县医院的委托代理人董军、杨剑，被告保险公司的委托代理人王兵、田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2010年9月7日，原告向被告投保了医疗责任保险，按照约定向被告缴纳了186044.27元保险费，保险期间自2010年9月7日起至2011年9月6日止，在保险期内，原告与患者吴万梅发生了医疗纠纷，经镇安县医疗纠纷调解委员会主持调解，由原告赔偿患者吴万梅各项经济损失303000.00元，原告履行了赔偿义务后向被告提出了索赔申请，被告却以种种理由拒不理赔。现原告诉至法院请求判令被告履行医疗责任保险合同义务，向原告支付保险赔偿金199000.00元（已减去免赔额1000.00元），并由被告承担原告为维护自身合法权益所支付的律师费和本案诉讼费用。原告为证明自己的主张，向法庭提交了两组证据：第一组：1、保险业专用发票；2、保险单明细表。证明原告向被告投保了医疗责任保险，保险期间自2010年9月7日至2011年9月6日止。第二组：1、医疗纠纷人民调解协议书；2、领条。证明原告与患者吴万梅发生了医疗纠纷，经医调委主持调解，原告赔偿患者各项经济损失303000.33元。第三组：2009年12月14日，镇安县司法局镇司发（2009）78号文件，证明镇安县成立了镇安县医疗纠纷人民调解委员会，成员有被告副经理柯蕾。第四组：1、主治大夫周远智医师资格证书、执业证书、聘书各一份，证明周远智具有医生资格及执业资格，受聘于镇安县医院；2、吴万梅病历一份，证明主治大夫周远智对吴万梅的治疗过程被告辩称，一、原、被告双方签订医疗责任保险合同事实成立。合同对被告承担赔付责任的范围界定明确，对原告应当依法履行的合同责任约定明确。1、保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。原告向被告投保时，被告向其提交保险条款，在保险条款第二条对保险人的保险责任进行了约定，“被保险人的投保医疗人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”该约定明确了保险公司承担赔偿责任的前提是医护人员存在医疗过失。2、原告负有提供以下理赔资料的合同义务。医疗责任保险条款第二十一条约定“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：保险单正本；有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；患者完整的病历资料、患者伤残的应提供权威部门出具的伤残程度证明、患者死亡的应提供死亡证明书；患者书面索赔申请；事故情况说明、赔偿项目清单；经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应当提供医疗事故技术鉴定书，经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决裁定文书或调解书”。该条款明确了原告索赔时应当履行提供上述相关资料的合同义务。二、本案未能理赔，原告应负一定责任，因原告未提供患者身份证明，致使74884.44元赔偿款无法赔付。三、原告与患者达成的调解协议，对被告没有法律约束力。医疗责任保险条款第二十一条约定，被保险人向保险人申请赔偿时应提交的单证材料（六）所涉及的调解书，包括卫生行政部门和人民法院依法作出的调解书，是指保险人与被保险人参加调解达成的调解协议，保险人参加了调解，达成的调解协议，是保险人自行处分自己权利的行为，符合法律规定。但是，在当事人只有患者和原告两方，保险人没有参与调解的情况下，协议书的实质是原告与患者协商一致后，给第三人即保险人设定义务的行为，是不符合法律规定的。综上所述，只要原告提供患者身份证明，被告经核定的74884.44元赔偿款立即赔付。被告为证明自己的主张，向法庭提交了一份证据，中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款，证明保险公司承担责任的前提是原告存在医疗过失，原告与患者达成的协议，因被告没有参与，不应作为定案依据。原、被告提交的所有证据，在庭审中均进行了质证。被告对原告提交的第四组证据的真实性、合法性无异议，但认为协议书不能证明原告存在医疗过失，因被告没有参与，对被告没有法律上的约束力，保险公司是医调委的成员单位，但没有接到要求参与调解的通知，被告未参与调解过程。原告对被告提交的一份证据真实性无异议，但认为该保险条款没有向原告送达，免责条款未告知原告，故该条款对原告无效。本院对原、被告提交的证据综合分析认为：原、被告双方对对方提交的证据的真实性、合法性均无异议，双方提交的证据来源合法、客观真实，与本案具有关联性，均予以采信。经审理查明，2010年9月7日，原告在被告处为其医务人员和病床位投保了医疗责任保险，并交纳了保险费186044.27元。保险单明细表载明：鉴于投保人已向保险人投保医疗责任保险，并按本保险合同约定缴付保险费，保险人同意按照《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险（如投保）的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保险单上约定保险期限12个月，自2010年9月7日零时起至2011年9月6日二十四时止。医疗责任赔偿限额：每人基准赔偿限额200000.00元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%，年度累计赔偿限额1000000.00，免赔额（率）1000.00元，法律费用赔偿限额：每次事故赔偿限额20000.00元，累计赔偿限额100000.00元。2011年1月20日患者吴万梅因左髋部外伤疼痛活动受限3小时入住镇安县医院，1月23日在椎管内联合麻醉下行左股骨颈基底部、转子间骨折切开复位内固定术，手术后患者出现感染，患方认为原告在诊疗活动中存在过错，遂申请省医学会鉴定，经鉴定结论为：三级丙等医疗事故，医方负主要责任，被告对医疗事故鉴定予以认可。患者要求镇安县医院进行赔偿，2011年12月22日，经镇安县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告与患者及家属达成协议，镇安县医院一次性赔偿患者各项费用共计303000.00元，2011年12月23日元原告将赔偿款支付给患者，原告给患者赔偿后给被告提交了相关材料，因原告未提供患者身份证明，被告未予理赔。本院认为，原告与被告签订的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。原告按照合同约定缴纳了保险费，被告应当按照合同约定核定理赔。原告与患者发生的医疗纠纷，经鉴定属医疗事故，且经医调委调解原告赔偿患者的303000.00元损失已实际履行，被告亦表示只要原告提供了患者的身份证明，就及时予以核定理赔。本起医疗事故，减去事故免赔额1000.00元，原告要求被告给付保险金199000.00元的诉讼请求，未超出双方约定的医疗责任赔偿限额，本院应予以支持。被告以未参与调解过程，调解协议书对其不产生法律效力的辩解理由，本院不予采纳。原告要求被告承担为维护自身合法权益所支付的律师费，虽然合同有约定，但原告未提供支付费用的证据，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司于本判决生效后十日内给付原告镇安县医院保险金199000.00元。二、驳回原告镇安县医院的其他诉讼请求。案件受理费4280元，由被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审判员 朱玉梅二〇一三年十二月十日书记员 时贺新 来源：百度“”