（2013）泗商初字第0752号

裁判日期: 2013-12-10

公开日期: 2014-02-20

案件名称

潘玉与中国人寿保险股份有限公司泗阳县支公司保险合同纠纷一审民事判决书

法院

泗阳县人民法院

所属地区

泗阳县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

潘某,中国某某保险股份有限公司泗阳支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第四十六条，第十条第一款，第十七条第一款，第三十一条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条

全文

江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2013）泗商初字第0752号原告潘某。法定代理人潘某某。法定代理人陈某某。委托代理人张某某，江苏某某律师事务所律师。被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司。法定代表人汪某某，职务总经理。委托代理人李某某，该公司员工。原告潘某诉被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称中国某某保险股份仍限公司泗阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年11月21日立案受理后，依法由代理审判员何伟成适用简易程序公开开庭进行了审理。原告潘某委托代理人张某某、被告中国某某保险股份仍限公司泗阳支公司委托代理人李某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告潘某诉称：原告系泗阳县城厢司李小学学生，2012年9月在被告处投保了学生平安保险（保险卡号5274321200224032），交纳保险费60元，保险条款约定住院门诊医疗保险金额为60000元。2013年6月，原告因身体不适入院治疗，被诊断为先天性心脏病，并花费医疗费用29000.74元。后原告到被告处理赔，被告以原告投保时不符合投保条件为由拒赔。原告已在被告处多次投保，被告从未要求原告体检，原告在2013年6月以前并不知道自己患有先天性心脏病，被告拒赔，违反禁止反言原则，同时被告对免责条款亦进行明确说明，免责条款应无效。请求判令被告中国某某保险股份仍限公司泗阳支公司支付保险金21650.59元，并承担本案的诉讼费用。被告中国某某保险股份仍限公司泗阳支公司辩称：投保人必须是被保险人的父母或法定监护人，被告认为若非原告或其监护人签名激活本卡，则该合同为无效合同，被告愿意退还保险费，但不承担保险责任。因原告所患疾病属于本卡投保范围列名的不予承保的范围，发生保险事故被告不承担给付保险金的责任。假使赔付保险金应当按照合同约定扣除医保赔付的金额后按照赔付比例进行赔偿，赔付的保险金额不应当超过2000元。本院经审理查明：原告分别于2007年8月1日、2009年9月2日在被告处投保阳光学生卡保险，于2010年9月9日在被告处投保英才卡（B）保险。2013年9月，原告向被告交纳60元保险费用，用于买英才卡B保险卡（卡号5274321200224032，密码为12642889）并激活。保险合同主要约定：投保范围，凡年龄在2周岁以上，身体健康且在大中小学、幼儿园注册的学生、儿童，均可作为被保险人，如被保险人未满18周岁，投保人须为被保险人的父母或法定监护人。投保时具有先天性心脏病情形的，请勿作为被保险人通过本卡投保。保险金额分别为，意外伤害保险金额10000元，意外医疗保险金额4000元，住院和特定门诊医疗保险金额60000元。特别约定《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》等待期为90天，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金免赔额为200元，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金在扣除免赔额后分级累积、比例给付，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上部分，给付比例为90%。若被保险人在投保时具有本卡“投保范围”列明的不予承保的情形，发生保险事故的，被告不承担给付保险金的责任。对被告仙人累积发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院和特定门诊医疗费用，被告在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与被告协商并在保险单上载明。原告及其法定代理人均未在该保险单上签名。2013年7月1日，原告因体检发现心脏杂音一月余到南京医科大学附属南京第一医院住院治疗，于2013年7月12日出院，出院诊断为先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型），各项费用共计29000.74元（包含伙食费191.5元）。2013年7月29日，原告在泗阳县城镇职工医疗保险处报销医疗费用15103.42元。后原告向被告索赔未果，因而成诉。上诉事实，有原被告陈述以及原告提供的阳光学生卡2份、2010年9月9日的英才卡B、卡号为5274321200224032的英才卡B、出院记录、医院住院医药费收费收据、用药清单、泗阳县医疗保险费用报销凭证等证据证明，本院予以认定。本院认为：原被告之间的英才卡B（卡号为5274321200224032）保险依法成立并生效，双方均应依法依约履行义务。被告主张该保险卡不是原告或其法定监护人签名，违反了投保人需为被保险的父母或法定监护的，否则将影响您的保险利益的约定，应为无效合同。该英才卡B保险单属于激活卡激活型保险单，原告或其法定监护人是否在保险单上签名不是该保险单生效的必备条件，而激活才是合同生效的必备条件。人身保险的投保人订立人身保险合同时，投保人对被保险人应当具有保险利益，否则合同无效，只要被告保险人同意投保人为其订立人身保险合同的，均应视为投保人对被保险人具有保险利益。被告已收到原告交纳的保险费用60元且已激活该保险卡，双方之间保险合同已经发生法律效力，故对被告的此项主张本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告主张在激活时应详细阅读保险条款，并按条款内容进行激活投保，以证明其就原告的有关情况进行询问。本院认为，虽然被告在英才卡B（卡号为5274321200224032）保险单的投保范围中对询问的内容进行了提示，但不足以证明其已就原告的有关情况提出询问；即使被告已经向原告提出过询问，但原告所患先天性心脏病是2013年7月份才得知，因此在订立保险合同时，即使被告就有关情况提出询问，原告也因不清楚自身所患疾病而无法如实告知。原告在订立合同时不存在故意或者重大过失不履行如实告知义务的情形，在保险期间内发生保险事故，被告应当赔付保险金。保险条款约定的保险人责任免除条款要对投保人发生效力，保险人必须就责任免除条款向投保人尽到明确说明义务。本案中，原告称其英才卡B（卡号为5274321200224032）保险单上签名处的“潘某”签名非其本人或其法定监护人所签，是被告业务员代签的；被告虽主张系原告或其法定监护人所签，但未提供证据证明，亦不同意就该签名进行鉴定。且原告此前在被告处投保的三份类似险种保险单中，投保人签字明显不是同一人所为，原告主张系被告业务员代签，被告对此没有否认，也未提供反证。因此，被告不能证明其已就相关责任免除条款尽到了明确说明义务，相关免责条款对原告不产生法律效力。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。英才卡B（卡号为5274321200224032）中特别约定第1项以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》中保险责任第二款的约定应当属于免除保险责任的条款，对原告不产生法律效力。即使被告对免除保险责任的条款进行了明确说明，《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》中保险责任第二款的约定对原告发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第四六条规定，被保险因第三者的行为而发生法律原告主张因治疗疾病所花费医疗费用为29000.74元，被告主张该费用中包含了伙食费，该伙食费不应属于治疗费用。本院认为，从原告提供的住院住院医药费收费收据及用药明细清单中均可以看出该费用中包含伙食费191.5元，因原告膳食与治疗之间没有必然的关联关系，所以治疗费用不应当包含伙食费，原告实际花费的治疗费用为28809.24元。原告主张要求被告按照英才卡B（卡号为5274321200224032）特别约定第1项《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的赔付比例支付保险金，系其处分自身民事权利的真实意思表示，不违反法律规定，对被告有利，本院予以准许。被告应当支付的保险金额为，免赔额至1000元的部分应支付400元［（1000元-200元）×50%］；1000元以上至5000元的部分应支付2400元［（5000元-1000元）×60%］；5000元以上至10000元的部分应支付3500元［（10000元-5000元）×70%］；10000元以上至30000元的部分应支付15047.39元［（28809.24元-10000元）×80%］；以上共计21347.39元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第三十一条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司于本判决生效后十日内支付原告潘某保险金21347.39元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取263元，由原告潘某负担69元，由被告中国某某保险股份有限公司泗阳支公司负担194元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费526元。宿迁市中级人民法院诉讼费账户户名：宿迁市财政局国库处。汇款账号：460101040004680。开户行：中国农业银行宿城支行。代理审判员　　何伟成二〇一三年十二月十日书　记　员　　单宇辰 微信公众号“”