（2013）都商初字第0708号
裁判日期: 2013-12-10
公开日期: 2014-02-24
案件名称
吴登朝与中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司保险合同纠纷民事判决书
法院
盐城市盐都区人民法院
所属地区
盐城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴登朝,中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
盐城市盐都区人民法院民 事 判 决 书（2013）都商初字第0708号原告吴登朝。被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司，住所地在江苏省盐城市亭湖区黄海中路105号。负责人周园，该公司总经理。委托代理人吴X。委托代理人陆X。原告吴登朝与被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司（以下简称人保盐都支公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年9月27日受理后，依法由审判员安红适用简易程序，于2013年10月29日、2013年12月4日两次公开开庭进行了审理。原告吴登朝、被告人保盐都支公司的委托代理人吴X、陆X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴登朝诉称：我系江苏南通三建集团有限公司（以下简称南通三建公司）的建筑工人。2009年5月26日，南通三建公司与人保盐都支公司签订了一份建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期限自2009年5月27日起至2010年5月30日止。2010年3月30日下午，我在上班时被砸伤，当时已向保险公司备案。2013年1月16日，经盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定，我致残程度为八级。嗣后，我多次要求人保盐都支公司承担保险理赔责任未果。现要求人保盐都支公司支付我意外伤害保险金36000元，并承担诉讼费用。原告吴登朝为支持其诉讼请求提供了以下证据：1、2009年5月26日建筑施工人员团体意外伤害保险保险单及保险费发票各一份；2、2009年2月20日盐城瑞尔房地产开发有限公司与南通三建公司签订的建设工程施工合同及建筑工程施工许可证复印件各一份，2011年3月8日盐城市盐都区人力资源和社会保障局都人社工认字（2011）第033号工伤认定书一份，2013年1月16日盐城市劳动能力鉴定委员会作出的盐城市劳动能力鉴定结论通知书一份，2013年4月28日盐城市盐都区劳动人事争议仲裁委员会都劳人仲案字（2013）第109号仲裁裁决书一份；3、射阳县长荡镇卫生院出院记录一份。被告人保盐都支公司辩称：吴登朝诉称的保险事故发生在2010年3月20日，而其于2013年9月25日提起诉讼，故其诉请已超过保险法规定的两年的诉讼时效期间。吴登朝诉称，在保险期间内，其在施工过程中受伤，但其不能举证证明其系在保险公司承保的工程中受伤，因此，本案不属于保险赔偿责任范围。吴登朝依据盐城市劳动能力鉴定委员会作出的八级伤残的鉴定结论，主张要求我公司按20%的比例支付意外伤害保险赔偿金36000元，缺乏合同依据，即使本案属于保险责任事故，我公司应根据保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例》，按10%的比例支付保险赔偿金18000元。请求法院依法处理。被告人保盐都支公司答辩的主要证据有：1、中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款一份；2、投保单复印件一份。本院依法调取的证据有：2010年8月2日盐城市盐都区公安局新区派出所出具的证明一份。根据原告吴登朝的起诉及被告人保盐都支公司的答辩，当事人双方的争议焦点为：1、吴登朝的诉请是否超过法定的诉讼时效？2、2010年3月20日吴登朝所发生的工伤事故是否属于保险理赔范围？如果属于保险理赔范围，人保盐都支公司应当按照20%的比例还是按照10%的比例进行赔付？在质证过程中，人保盐都支公司对吴登朝提供的证据1无异议，认为投保的工程是瑞尔花园15号、17号、19号楼及2号-I车库工程，并不是瑞尔花园的全部在建工程，有关保险条款吴登朝未能提供，但保险条款对于诉讼时效、保险金的申领事项及人身保险伤残程度和保险金给付比例作了明确约定，对证据2的真实性没有异议，但认为建筑工程施工合同和建筑施工许可证再次佐证了投保的工程是瑞尔花园15号、17号、19号楼及2号-I车库工程，工伤认定书只注明工伤发生在瑞尔国际公馆建筑工地，并未明确具体的楼盘，无法确定吴登朝的工伤是否发生在保险工程中，是否属于保险事故，根据保险合同的约定，应当在事故发生后180日内进行鉴定，而吴登朝是在2013年1月16日进行鉴定的，超过了合同约定的期限，故对劳动能力鉴定结论的证据效力不予认可，仲裁裁决中载明吴登朝受伤的地点为瑞尔国际公馆建筑工地，并不能证明是在瑞尔国际花园15号、17号、19号楼及2号-I车库工程，事实上，瑞尔国际花园除这几幢楼盘外，尚有其他工程，且吴登朝未能提供警方报警记录和警方调查报告以证实其受伤发生在具体楼盘的事实，其应承担举证不能的后果，对证据3认为没有加盖医院公章，没有主治医师的签名，不予认可；吴登朝对人保盐都支公司提供的证据1的真实性无异议，认为投保时的保单原件后面附有保险条款，内容与人保盐都支公司提供的该份条款是一致的，但有关条款人保盐都支公司未进行明确说明，对其内容不清楚，对证据2无异议；原、被告双方对本院依法调取的证据均无异议。本院对当事人各方提供的证据经审核认为，原告吴登朝提供的证据1、2，被告人保盐都支公司提供的证据1、2，经对方质证无异议，故本院均予认定作为定案依据；原告吴登朝提供的证据3与盐城市盐都区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书中认定的吴登朝在射阳县长荡镇卫生院住院治疗的事实一致，故本院亦予认定作为定案依据。根据本院认定的证据及当事人双方对事实无异议部分，可以确认下列事实：2009年2月20日，盐城瑞尔房地产开发有限公司与南通三建公司签订建筑工程施工合同一份，约定：盐城瑞尔房地产开发有限公司将瑞尔花园15#、17#、19#、2#-I车库工程交由南通三建公司承包，工程总价款30000000元，于2009年4月1日开工。2009年5月26日，南通三建公司为其承建的上述工程在人保盐都支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期限自2009年5月27日零时起至2010年5月30日二十四时止，保险金额为每人180000元。有关建筑施工人员团体意外伤害保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明：七级伤残最高给付比例为保险金额的10%。2010年3月20日下午四点钟左右，吴登朝在瑞尔国际公馆（即瑞尔花园）15#楼施工时不慎被砸伤，经盐城市第三人民医院住院治疗38天。后吴登朝不再上班，并数次在其他医院不定期治疗。2011年3月8日，盐城市盐都区人力和社会保障局作出工伤认定书，认定吴登朝左股骨粉碎性骨折、左踝骨折、左下肺挫伤、左侧胸腔积液、全身多处软组织伤为工伤。2012年9月15日，吴登朝在射阳县长荡卫生院住院治疗6天。2013年1月16日，经盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定，吴登朝致残程度为八级。2013年4月28日，盐城市盐都区劳动人事争议仲裁委员会以都劳人仲案字（2013）第109号仲裁裁决书裁决：南通三建公司支付吴登朝伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医药费、鉴定费、住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期工资、交通费计120509.24元。嗣后，吴登朝多次要求人保盐都支公司支付保险赔偿金未果，遂诉至本院。本院认为，南通三建公司与人保盐都支公司订立的保险合同，不违反我国法律和行政法规的强制性规定，应为有效。合法有效的合同受法律保护，合同双方当事人均应按合同约定履行义务。吴登朝于2010年3月20日在瑞尔国际公馆15#楼施工过程中受伤后，经盐城市第三人民医院住院治疗，其后至2012年9月期间，又在其他医院不定期治疗，直至2013年1月16日方经盐城市劳动能力鉴定委员会作出致残等级鉴定。在治疗尚未终结、致害结果尚未确定的情况下，吴登朝无法确定要求保险公司赔付的保险金数额。故吴登朝在治疗终结且经有权部门作出致残等级后的两年内要求人保盐都支公司支付保险金，未超过法定的诉讼时效期间，人保盐都支公司辩称吴登朝的诉请超过诉讼时效，理由不能成立，本院不予采信。人保盐都支公司辩称，其公司承保的是瑞尔国际公馆15#、17#、19#、2#-I车库工程，并不是瑞尔国际公馆的全部在建工程，吴登朝不能证明其是在保险公司承保的工程施工过程中受伤，故本案不属保险赔偿责任范围。但盐城市盐都区公安局新区派出所出具的证明证实，南通三建公司就吴登朝在瑞尔国际公馆15#楼施工过程中被砸伤一事于2010年3月21日向盐城市盐都区公安局新区派出所报警，且吴登朝在南通三建公司承建的瑞尔国际公馆建筑工地上做工时受伤的事实已经盐城市盐都区人力资源和社会保障局工伤认定书和盐城市盐都区劳动人事仲裁委员会仲裁裁决书认定，而人保盐都支公司未提供证据证实南通三建公司除承建瑞尔国际公馆15#、17#、19#、2#-I车库工程外，尚承建瑞尔国际公馆其他楼盘，故本院认定吴登朝系在人保盐都支公司承保的工程中受伤，其因遭受意外伤害导致残疾，人保盐都支公司应按约承担保险金的给付义务。有关建筑施工人员团体意外伤害保险条款约定，在保险期限内被保险人遭受意外伤害，因意外伤害造成保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。根据上述《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，构成七级伤残的，保险金的最高给付比例为10%。经盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定，吴登朝致残程度为八级，人保盐都支公司应参照七级伤残标准支付10%的保险赔偿金18000元，故吴登朝要求人保盐都支公司支付保险金36000元，无事实依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司支付原告吴登朝保险金18000元，于本判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原告吴登朝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元，减半收取350元，由原告吴登朝与被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市盐都支公司各半负担175元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 员 安红二〇一三年十二月十日代书记员 张璐 来自