（2013）鄂十堰中民三终字第00474号

裁判日期: 2013-12-01

公开日期: 2014-03-25

案件名称

ＸＸ与中国大地财产保险股份有限公司十堰中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书

法院

湖北省十堰市中级人民法院

所属地区

湖北省十堰市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国大地财产保险股份有限公司十堰中心支公司,ＸＸ

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

湖北省十堰市中级人民法院民事判决书（2013）鄂十堰中民三终字第00474号上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司十堰中心支公司。代表人温沁阳，该公司总经理。委托代理人刘域，该公司员工。代理权限：一般代理。委托代理人曹郧生，湖北武当律师事务所律师。代理权限：一般代理。被上诉人（原审原告）ＸＸ，男，1975年4月16日出生，汉族，湖北省郧县人。委托代理人ＸＸ，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，代为签收法律文书。上诉人中国大地财产保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称：大地财保十堰支公司）为与被上诉人ＸＸ意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省郧县人民法院（2013）鄂郧县民二初字第00014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年10月15日受理后，依法组成由审判员张妍担任审判长、审判员张桂生、代理审判员刘占省（主审）参加的合议庭，并于2013年11月6日公开开庭审理了本案。上诉人大地财保十堰支公司的委托代理人刘域、被上诉人ＸＸ的委托代理人ＸＸ到庭参加了诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。ＸＸ在一审法院请求：判令大地财保十堰支公司赔付其在保险期限内因意外交通事故导致的意外伤害残疾保险金10000元。一审法院认定：2012年7月12日，ＸＸ为自己在大地财保十堰支公司处购买了一份《个人意外伤害保险单》，保险单主要载明：投保人ＸＸ，保险责任意外伤害（身故、残疾、烧烫伤），保险金额人民币10000元，保险费100元，保险期限均自2012年7月13日零时至2013年7月12日二十四时终止；投保人及被保险人声明，被保险人签名处签有ＸＸ，日期为2012年7月12日，该保险单背面附有保险条款说明，该条款第四条第二项意外残疾保险责任中规定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》以下简称（《比例表一》）中所列残疾之一的，保险人按《比例表一》与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金……。”同时该条款第七条责任免除项下规定：“因下列任何原因造成被保险人身故、残疾、烧烫伤或者发生医疗费用、住院治疗的，保险人不承担给付保险金的责任：……（二）未在《比例表一》中列明的残疾……。”一审法院另查明：2013年1月24日15时00分，冯钱国驾驶陕H×××××号三轮摩托车，行至301省道10km＋800m路段时，与ＸＸ驾驶的鄂C×××××号二轮摩托车（后载吕明秀）发生碰撞，造成两车受损，ＸＸ、吕明秀受伤的道路交通事故。事故发生后，郧县公安局交通警察大队依法适用简易程序作出编号为N0：20120119号的道路事故认定书认定，冯钱国负该事故的全部责任，ＸＸ、吕明秀无责任。ＸＸ受伤后在郧县人民医院住院治疗63天，支付医疗费11937.20元。2013年7月15日，经郧县恒正司法鉴定所评定，ＸＸ的伤残程度为拾级。ＸＸ向大地财保十堰支公司索赔时遭拒，引起诉讼。一审法院认为：ＸＸ与大地财保十堰支公司订立的个人意外伤害保险合同采用的是格式条款，该条款由大地财保十堰支公司单方制定。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，投保单中虽有“投保人及被保险人声明”，但“投保人及被保险人声明”是大地财保十堰支公司单方拟定的，适用于所有投保人或者被保险人，并非针对ＸＸ个体的积极解释行为。虽然大地财保十堰支公司提供的保险条款文本中以黑体字提示了免责条款，但这只能证明大地财保十堰支公司尽到了提醒投保人注意的义务，但不能证明大地财保十堰支公司已经履行了明确说明义务。大地财保十堰支公司未能提供证据证明自己履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，因此，该免责条款对ＸＸ不生效。《比例表一》属保险行业内部规定，在投保人、被保险人与保险人对保险合同条款发生争议时，应按照《中华人民共和国保险法》规定，依照通常理解作出解释。2002年12月1日起实施的《道路交通事故受伤人员伤残程度评定》标准是由国家公安部发布的、适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定的国家标准，以此标准，ＸＸ的伤残被评定为X级。而依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》所规定的赔偿范围和标准，ＸＸ因意外交通事故导致X级伤残的残疾赔偿金已经远远超过了大地财保十堰支公司承保的意外事故导致身体残疾保险金的限额10000元，因此ＸＸ要求大地财保十堰支公司赔付身体残疾保险金，应当予以支持。保险人在保险事故发生后，应当按保险合同的约定支付保险金。ＸＸ在大地财保十堰支公司处购买了个人意外伤害保险，ＸＸ在保险期限内发生意外事故，属于保险合同约定的保险事故，大地财保十堰支公司应当按照保险合同的约定给付保险金。大地财保十堰支公司提出的ＸＸ的伤残程度未达到保险合同约定的残疾等级故不应赔付残疾保险金的辩解意见，理由不足，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：大地财保十堰支公司于判决生效之日起五日内赔付ＸＸ意外残疾保险金10000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由大地财保十堰支公司负担。大地财保十堰支公司不服一审法院的上述判决，向本院提起上诉称：依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的有关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。因此，“明确说明”之限度，应以一个普通人能够以其所应具备的知识和社会经验，能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准。我公司已经履行了明确说明的义务。且我公司的意外伤害保险单及保险条款中，关于意外伤残级别及对应赔付的保险金数额的约定是明确的，按照该条款的规定，我公司无需向ＸＸ赔付任何保险金。综上，一审法院判决认定事实不清，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回ＸＸ的全部诉讼请求。ＸＸ答辩称：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”故，履行告知义务，是保险人的法定义务。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条第一款明确规定，保险人对其是否履行了明确说明义务负有举证责任。本案中，保险人没有提供任何证据证实其履行了对保险条款中的免责事项予以明确说明义务，同时其履行的明确说明义务是否达到了常人能够理解的程度。本案保险单，仅有一处是被保险人ＸＸ的签字，进一步证明保险人没有履行明确说明义务。保险人依据自己提供的相关合同条款将被保险人的伤残情形限定于中国人民银行1998年制定的《比例表一》，不适当的排除了被保险人依法应享有的权利，明显有违公平原则，应当认定该约定无效。《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，因此，该条款对投保人不产生效力。综上，一审法院判决认定事实清楚，请求二审依法驳回碧源环保公司的上诉，维持原判。在二审规定的举证期限内，大地财保十堰支公司、ＸＸ均未向本院提交新证据。二审审理查明，一审法院查明认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：ＸＸ在大地财保十堰支公司为其本人购买个人意外伤害保险后，在保险期间内发生意外事故，保险公司应当依法、依约向ＸＸ支付相应的保险金。关于大地财保十堰支公司上诉称“明确说明”之限度，应以一个普通人能够以其所应具备的知识和社会经验，能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准，其已经履行了明确说明义务的主张，因ＸＸ与大地财保十堰支公司订立的个人意外伤害保险合同采用的是格式条款，该条款由大地财保十堰支公司单方制定，大地财保十堰支公司未能提供证据证明自己履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务，该免责条款对ＸＸ不生效，故，其该项上诉理由不能成立，本院不予支持。关于大地财保十堰支公司上诉称保险合同已经对意外伤残级别及对应赔付的保险金数额作出了明确规定，按照该约定，其无需向ＸＸ赔付任何保险金的主张，因《比例表一》属保险行业内部规定，在投保人、被保险人与保险人对保险合同条款发生争议时，应按照《中华人民共和国保险法》规定，依照通常理解作出解释。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》所规定的赔偿范围和标准，ＸＸ因意外交通事故导致X级伤残的残疾赔偿金已经远远超过了大地财保十堰支公司承保的意外事故导致身体残疾保险金的限额10000元，故，大地财保十堰支公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，实体处理得当。大地财保十堰支公司上诉主张的事实和理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由中国大地财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　张　妍审　判　员　　张桂生代理审判员　　刘占省二〇一三年十二月一日书　记　员　　刘　攀微信公众号“”