广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院民 事 判 决 书（2013）青民二初字第1000号原告王伟，男。原告刘琼，女。二原告共同委托代理人梁虎，广西桂京律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南宁中心支公司。代表人覃某，该公司总经理。委托代理人黄焕方，该公司职员。委托代理人陆文娟，该公司职员。
原告王伟、刘琼与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南宁中心支公司（以下简称太平洋财险南宁支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年9月5日受理后，依法由
审判员黄彩云适用简易程序于2013年11月11日公开开庭进行了审理。原告王伟、刘琼的共同委托代理人梁虎，被告太平洋财险南宁支公司的委托代理人黄焕方、陆文娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王伟、刘琼共同诉称，原告王伟、刘琼的女儿王美怡于2005年1月4日出生，自出生以来一直身体健康，未患过任何重大疾病。2010年8月底，王美怡进入南宁市江南区长乐学校（以下简称长乐学校）学习，该学校每年向被告太平洋财险南宁支公司购买王美怡等人的学生幼儿人身意外伤害综合保险。根据保险条款约定，保险期间王美怡患重大疾病或者身故，太平洋财险南宁支公司应当赔偿王美怡医疗费以及身故保险金等费用。2012年5月，王美怡突然感到身体不适，二原告便带其到广西医科大学第一附属医院和广西壮族自治区妇幼保健院检查，经检查发现王美怡患了肾病综合症、急性肾功能衰竭、慢性肾炎等。二原告为治疗王美怡的疾病，共支付医疗费187686.69元（其中广西壮族自治区妇幼保健院91230.31元，广西医科大学第一附属医院96456.38元），但因王美怡患病较重最终死亡。其后，博白县宁潭镇长春村新型农村合作医疗管理委员会为王美怡报销了医疗费79528.07元，余款108158.62元太平洋财险南宁支公司未按规定赔偿给二原告。为维护二原告的合法权益，诉请判令：1、被告赔偿二原告经济损失198150.69元（其中医疗费98150.69元，王美怡身故保险金100000元）；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告太平洋财险南宁支公司辩称，1、本案保险合同是双方当事人自愿订立的，内容没有违反法律规定，依法有效，保险条款具有约束力，双方均应自觉遵守。2、太平洋财险南宁支公司在接到被保险人的报案后，经对病历审核及到医院走访了解，王美怡已于2011年5月患有肾病综合症，即王美怡投保时已经患有该疾病，根据《附加学生幼儿住院医疗保险条款》第四条、第十一条的约定，该保险事故不属于保险责任范围。且投保单上有被保险人的签字，根据保险法司法解释二第3条“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为代其代签字或盖章行为的追认。”的规定，本案中投保人已经交纳保险费，应视为对签字行为的确认，上述保险条款依法生效。3、王美怡投保的是附加学生幼儿住院医疗保险，其保险金额为30000元，即使在属于保险责任的情况下，太平洋财险南宁支公司承担的保险金额最多为30000元，且王美怡的医疗费在农村合作医疗等其他报销单位已经报销了部分费用，已经报销过的费用，太平洋财险南宁支公司应予以扣除。4、太平洋财险南宁支公司依法不承担责任，不应承担本案诉讼费用。
经审理查明，王美怡为原告王伟、刘琼之女，于2005年1月出生，自2010年8月起在长乐学校就读。2011年，王美怡在学校的组织下向被告太平洋财险南宁支公司投保学生幼儿意外伤害综合保险，太平洋财险南宁支公司出具一份保单号为ANANPAAH1000599988的保险单，载明：投保人、被保险人均为王美怡，受益人为法定，承保险种及保险金额分别为：意外伤害含烧伤10000元，意外伤害医疗（广西地区）5000元，附加住院医疗30000元，保险期间自2011年9月1日零时起至2012年8月31日二十四时止。保险单的“明示告知”一栏记载：1、保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就责任免除条款进行了明确说明，投保人已了解责任免除条款的真实含义和法律后果。该栏的投保人／监护人签名处签署名字“王美怡”。保险单背面印制了相应保险条款简介，其中对身故保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。附加学生幼儿住院医疗保险责任约定：在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制），保险人依下列约定给付保险金：
一、被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，按照本保险合同所附的《住院医疗费用分级累进给付比例表》中的给付比例或双方约定的给付比例给付住院医疗保险金。……三、若被保险人除本保险合同外还可以从其他保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。
四、保险人按照本款约定对被保险人所负的住院医疗保险责任以保险单所载的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到住院医疗保险金额时，保险人对被保险人的本款保险责任终止。《住院医疗费用分级累进给付比例表》分级给付比例为：不超过1000元（含1000元）的部分，赔付比例为55%；1000元以上至5000元（含5000元）部分，赔付比例为65%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，赔付比例为75%；10000元以上至30000元（含30000元）部分，赔付比例85%；30000元以上部分，赔付比例为95%。2012年5月29日至2012年7月4日期间，王美怡因身体不适在广西医科大学第一附属医院住院治疗，出院诊断为肾功能衰竭、肾病综合征等。王美怡因上述疾病又于2012年8月18日至22日、2012年8月25至30日在广西医科大学第一附属医院住院治疗，于2012年7月28日至8月9日、8月13日至8月14日在广西壮族自治区妇幼保健院住院治疗。2012年8月30日，王美怡因急性左心功能衰竭、急性肺水肿身亡。王美怡在住院治疗期间共支出医疗费187686.69元，其中的79528.47元已通过博白县宁潭镇新型农村合作医疗管理委员会获得补偿。后，双方因保险理赔事宜发生争议，王伟、刘琼遂于2013年9月5日诉至本院，并提出前述诉讼请求。太平洋财险南宁支公司则答辩如前，并提交王美怡于2011年5月30日在广西医科大学第一附属医院的入院记录，用以证明王美怡属带病投保，太平洋财险南宁支公司不应承担本案保险责任。本案争议的焦点为：被告太平洋财险南宁支公司是否应向原告王伟、刘琼赔付医疗费98150.69元、给付身故保险金10万元。
本院认为，王美怡在被告太平洋财险南宁支公司处投保学生幼儿意外伤害综合保险，太平洋财险南宁支公司同意承保并出具保单号为ANANPAAH1000599988的保险单，虽王美怡投保时为未满十周岁的未成年人，但原告王伟、刘琼作为王美怡的父母依据上述保险合同向太平洋财险南宁支公司申请理赔，应视为对王美怡投保行为的追认，故上述保险合同合法有效。太平洋财险南宁支公司对王伟、刘琼作为受益人提起本案诉讼无异议，本院予以确认。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”之规定，投保人的告知义务以保险人询问为前提，太平洋财险南宁支公司未提供证据证明其已就有关情况向投保人提出询问，故其认为王美怡带病投保不属于保险责任范围的抗辩理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。关于王伟、刘琼主张赔付的医疗费98150.69元。王美怡在保险期间内因治疗疾病共支出医疗费187686.69元，其中的79528.47元已通过博白县宁潭镇新型农村合作医疗管理委员会获得补偿，剩余款项超过了附加住院医疗的保险金额30000元，故太平洋财险南宁支公司应给付住院医疗保险金30000元。王伟、刘琼要求赔付医疗费98150.69元，超过了合同约定的保险金额，故对其超出部分本院不予支持。关于王伟、刘琼主张赔付的身故保险金100000元，因本案身故保险责任适用于被保险人遭受意外伤害身故的情形，而王美怡患病身故不属于本案身故保险的责任范围，故对该项诉请本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，
判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司南宁中心支公司应给付原告王伟、刘琼住院医疗保险金30000元；
二、驳回原告王伟、刘琼的其他诉讼请求。本案受理费2132元，由原告王伟、刘琼共同负担1810元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司南宁中心支公司负担322元。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或南宁市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行古城支行南宁市竹溪分理处，账号：010201040000228），逾期未预交又不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。
审判员 黄彩云
二〇一三年十二月二日
书记员 覃雪婷附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 微信公众号“”