（2013）六商初字第630号
裁判日期: 2013-11-08
公开日期: 2014-02-13
案件名称
马伦与陆彩侠、中国人寿保险股份有限公司南京市大厂支公司人身保险合同纠纷民事判决书
法院
南京市六合区人民法院
所属地区
南京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
马伦,陆彩侠,中国人寿保险股份有限公司南京市大厂支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第三十九条第一款，第一百四十二条
全文
南京市六合区人民法院民 事 判 决 书（2013）六商初字第630号原告马伦，男，1983年12月25日生。原告陆彩侠，女，1978年11月3日生。两原告的共同委托代理人唐圣经（系原告陆彩侠叔叔），男，1961年12月15日生。被告中国人寿保险股份有限公司南京市大厂支公司（以下简称人保大厂支公司），住所地在南京市六合区大厂新华路148号。负责人顾立秋，总经理。委托代理人赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。委托代理人ＸＸ，男，1983年11月16日生。原告马伦、陆彩侠与被告人保大厂支公司保险合同纠纷一案，本院2013年8月22日受理后，依法由代理审判员徐子敬独任审判，于2013年10月21日公开开庭进行了审理。原告马伦、陆彩侠及其共同委托代理人唐圣经、被告人保大厂支公司的委托代理人赵晓丹、ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马伦、陆彩侠诉称，2012年11月24日，原告马伦和陆彩侠的女儿马某某在家突发疾病抽搐神志不清，后经救护车送往南京市儿童医院治疗，后死亡。马某某系南京市扬子第四小学二年级学生，其在校期间由学校统一在被告人保大厂支公司处投保了学生人身平安意外伤害险，保险期限自2012年9月1日至2013年9月1日，被保险人马某某因病死亡后，原告向被告理赔，被告仅赔付了15000元，但对原告支出的医药费未赔付，原告认为，马某某的疾病发生在保险期间内，保险公司应当承担赔偿责任。原告诉至法院，要求被告赔付原告医药费60000元。被告人保大厂支公司辩称，本案所涉死者马某某在我公司投保了国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额是15000元；投保了国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额是15000元；投保了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额是5000元。被告在被保险人马某某死亡后已经按照合同约定赔付了定期寿险的15000元保险金额，履行了保险责任，原告所诉的60000元医药费因不在保险赔偿范围内，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告马伦、陆彩侠针对其诉讼请求，向本院提交如下证据：保险合同一份，证明马某某在被告人保大厂支公司处投保了学生意外伤害保险。马某某的在校证明一份，证明马某某系南京市扬子第四小学二（3）班学生。出院小结、病案首页、入院记录、诊断证明、住院发票及用药清单各一套，证明马某某因突发疾病住院的治疗经过、所患疾病，其在儿童医院住院期间共花费94124.36元。原告只向被告主张60000元医药费是因为保险公司的封顶金额是60000元。保险单四份：都帮财产保险股份有限公司学生保险告知凭证（被保险人是唐慧慧）一份、中国人寿保险股份有限公司的阳光学生卡（被保险人是王浩楠）一份、中国人民人寿保险股份有限公司2010学生卡手册（被保险人是唐子祥）一份、中国人寿保险股份有限公司英才卡（被保险人是唐旭旭）一份，该四份保险单证明保险公司对医疗费的赔偿限额是60000元。被告人保大厂支公司对原告的上述证据发表如下质证意见：对于原告提供的证据1至证据3均认可，但认为根据原告提供的证据1保险合同可以看出被保险人投保的险种为国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险这三种险种，因此为学校团体投保，承保人数是728人，可以计算出每个人的三种险种的保险金额，且该份保险并未承保学生疾病住院保险，因此被告不应当承担疾病住院费用的赔偿，所以原告提供的证据3的医药费不应当由被告承担。对于证据4，虽然认可其真实性，但与本案没有关联，都帮财产保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司也与被告不是同一家公司，而其中的另两份保单虽然与被告是一家保险公司，但其承保的险种与涉案险种也是不一样的，从四份保单可以看出学生平安险是可以订立各种类型、保险险种及保险金额的，并非原告所讲的都应当含有住院医疗保险以及60000元的保险限额。对于被告的质证意见，原告认为，学生投保综合平安保险，理应承担医疗费用。对原告提交的上述证据，本院的认证意见为：对于证据1至证据3均认可，从该三份证据可以确认被保险人投保的险种为国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险。对于证据4，因该组证据均系案外人的投保单，与本案没有直接关联性，并不能证明本案原告主张的事实，故本院对此证据不予认可。经审理查明，马某某系南京市扬子第四小学二年级（3）班的学生，在校期间由该校于2012年9月1日为马某某等728名学生在被告人保大厂支公司处投保了国寿学生儿童定期寿险（A款）（保险金额10920000元）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额10920000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额3640000元），该校经办人王明飞向被告交纳保险费29120元。保险期间为1年，自2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止。保险合同附件之一“国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款”第四条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：被保险人因意外伤害身故或在本合同约定的等待期后因疾病身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。”保险合同附件之三“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款”第三条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”2012年11月24日，马某某因“发热两天，抽搐、神志不清半天”被送往南京市儿童医院救治，经该院诊断为病毒性脑炎，后救治无效死亡。马某某的父母，即本案原告马伦、陆彩侠向被告索赔，被告向其理赔国寿学生儿童定期寿险项下保险金额15000元，但对于原告主张的医疗费被告未予赔偿，原告遂诉至本院，要求被告赔付医疗费60000元。上述事实，有当事人的陈述及原告提供的保险合同、马某某的在校证明、出院小结、病案首页、入院记录、诊断证明、住院发票及用药清单等证据证实，本院依法予以确认。本院认为，案涉国寿学生儿童定期寿险系马某某所在学校校方统一为在校学生与被告人保大厂支公司签订，系合同签订双方的真实意思表示，符合法律规定，对其效力本院依法予以确认。合同各方均应按约定履行各自义务，被保险人马某某因突发疾病住院治疗无效后死亡，被告人保大厂支公司作为保险人，应在被保险人马某某投保的险种范围内对其进行赔偿。被保险人马某某由学校统一为其在被告处投保的险种为：国寿学生儿童定期寿险（A款）（保险金额：10920000元／728人=15000元）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额：10920000元／728人=15000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额3640000元／728人=5000元），被保险人马某某因自身突发疾病救治无效后死亡应属于“国寿学生儿童定期寿险（A款）”的理赔范围，并不属于“国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险”的理赔范围。另，其因自身突发疾病致死并非意外伤害所造成，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而本案被保险人是因其身体内部生理故障等因素造成的突发疾病致死，而非外来因素造成的意外伤害，故对于由该突发疾病所产生的医疗费用不属于“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”中规定的“因意外伤害产生的医疗费用”。在案涉理赔情形发生后，被告人保大厂支公司应向原告赔付国寿学生儿童定期寿险（A款）项下的保险金额15000元。原告主张要求被告赔偿马某某的医药费60000元因不属于前述投保险种的承保范围内，故被告无需赔偿。被告人保大厂支公司在向原告赔付15000元后已按约履行了保险人的义务，原告要求被告赔偿医药费60000元的诉讼请求缺乏事实与法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告马伦、陆彩侠的诉讼请求。案件受理费1300元，减半收取650元，由原告马伦、陆彩侠负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1300元。代理审判员 徐子敬二〇一三年十一月八日见习书记员 杨宗梅 更多数据：