（2013）通民初字第14869号
裁判日期: 2013-11-08
公开日期: 2014-03-14
案件名称
韩广平与中华联合财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京市通州区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
韩广平,中华联合财产保险股份有限公司北京分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2013）通民初字第14869号原告韩广平，男，1982年8月29日出生。被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区安外西滨河路18号院首府大厦3号楼。负责人王钢，总经理。委托代理人雷云霞，女，1980年12月11日出生，中华联合财产保险股份有限公司北京分公司职员。原告韩广平与被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员许多清独任审判，公开开庭进行了审理。原告韩广平，保险公司委托代理人雷云霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩广平诉称：2012年12月28日下午13时，我驾驶机动车京NT9Y**号在通州区史家小学发生交通事故，我负事故全部责任。事故发生后至2013年5月5日前伤者王洪祥所有的交通费和医药费均由我本人提前垫付，但结案后保险公司对我本人提前支付的所有医疗费中并不知情的“自费药”部分不予理赔，后双方协商未果。现诉至法院，要求保险公司赔付保险金22477.72元（挂号费69元、急救费110元、医疗费18898.72元、支付伤者医疗费的1900元、三者电动车损失1500元），并承担本案诉讼费用。保险公司辩称：1、对投保事实和出险事实认可，出险后我公司做了登记，并提示原告韩广平医疗费的自费药部分不予赔付，且保险条款中约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额；2、原告韩广平支付伤者的医疗费1900元，生效判决已经确认，我公司认可，电动车损失1500元与我公司定损数额一致。综上，不同意原告韩广平诉讼请求。经审理查明：2012年2月12日，原告韩广平为京NT9Y**高尔夫轿车向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、第三者责任险（以下简称三者险）、三者险不计免赔险及其他险种。其中交强险下医疗费赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元。三者险责任限额为100000元。保险期间2012年2月13日0时起至2013年2月12日24时止。2012年12月18日13时35分，在北京市通州区梨园南街史家小学南侧路口，原告韩广平驾驶投保车辆与骑电动车的案外人王洪祥相撞，造成王洪祥受伤，两车损坏。从此事故经北京市公安局公安交通管理局通州支队潞河大队认定，韩广平负事故全部责任，王洪祥无责任。事故发生后，王洪祥被送往通州区潞河医院进行检查治疗。后王洪祥将韩广平及保险公司诉至法院，要求赔偿相关损失。本院审理后，于2013年8月23日作出（2013）通民初字第10165号民事判决书，认定事故发生当日至2013年5月5日之前的医疗费、交通费均由韩广平支付，2013年5月5日、5月9日、5月31日，王洪祥前往潞河医院复诊并支付医疗费4236.77元，其中王洪祥自行支付2336.77元，韩广平支付1900元。该判决判令保险公司赔偿王洪祥医疗费4290.77元、误工费5760元、交通费200元，共计人民币10250.77元，扣除韩广平已支付的1900元，保险公司再赔偿王洪祥8350.77元。经本院核实，根据原告韩广平提交的王洪祥的相关票据中，挂号费为69元，急救费为110元，医疗费为18898.72元。根据原告韩广平提交的电动车维修费发票显示，电动车维修费为1500元。另查，三者险保险条款第二十七条载明，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。庭审过程中，韩广平认可收到保险条款，但称投保时保险公司并未就自费药部分不予理赔向其进行明确告知，事故发生后，在2013年5月其向保险公司申请理赔时，保险公司才向其告知自费药不予理赔。本案审理过程中，保险公司在限期内未向本院提交投保单。本案第二次开庭时，保险公司称，经核实投保单上“投保人声明”处为空白，并无原告韩广平的签字。上述事实，有保险单、保险条款、挂号费票据、修车费发票、医疗费票据、救护费票据、（2013）通民初字第10165号民事判决书等及当事人法庭陈述等在案佐证。本院认为：原告韩广平与保险公司签订保险合同形成保险合同关系，系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，合法有效。保险公司理应对投保车辆在保险期间内发生的保险事故所造成的损失依约进行赔付。本案中，保险公司对投保事实和出险事实认可。现原告韩广平诉求的三者的电动车维修费1500元，保险公司认可，其理应在交强险财产损失责任限额内予以赔付。原告韩广平诉求的挂号费69元、急救费110元、医疗费18898.72元、支付伤者医疗费的1900元，均系原告韩广平为三者实际垫付的费用，属于保险公司理赔范围，本院予以支持。保险公司称出险后其提示原告韩广平医疗费的自费药部分不予赔付，且保险条款中约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。原告韩广平提出投保时保险公司并未就自费药不予理赔向其进行说明。对此本院认为，在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。且保险公司主张的自费药不予理赔，其实质系免除保险人赔偿责任的规定，投保时保险人应就免责条款向投保人进行明确说明，现保险公司无证据证明其已经就上述条款尽到了明确说明义务，故对于其上述抗辩意见，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司赔付原告韩广平保险金二万二千四百七十七元七角二分，本判决生效之日起七日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一百八十一元，由被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司负担，于判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员 许多清二〇一三年十一月八日书 记 员 何松新 来自