（2013）州民二初字第689号
裁判日期: 2013-11-08
公开日期: 2015-11-19
案件名称
田震与中国人寿保险股份有限公司阜阳颍州支公司人身保险合同纠纷一审民事案件判决书
法院
阜阳市颍州区人民法院
所属地区
阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
安徽省阜阳市颍州区人民法院民 事 判 决 书（2013）州民二初字第689号原告：田震，男，2006年1月16日生，汉族，学生，住安徽省阜南县。法定代理人：田桂龙，男，1983年12月出生，汉族，住址同上，系田震父亲。法定代理人：刘丽云，女，1982年10月出生，汉族，住址同上，系田震母亲。委托代理人：钱文胜，男，1965年10月出生，汉族，住阜阳市颍州区。被告：中国人寿保险股份有限公司阜阳颍州支公司，住所地阜阳市颍州中路82号。负责人：葛震，该公司经理。委托代理人：李璞君，安徽皖太律师事务所律师。原告田震与被告中国人寿保险股份有限公司阜阳颍州支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员闫静独任审判，公开开庭进行了审理。原告田震的委托代理人钱文胜、被告人寿保险公司的委托代理人李璞君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告田震诉称，原告是阜阳市颍州区三合镇胡庙小学学生，于2013年2月12日在阜阳市人民医院进行扁桃体切除手术，住院5天，共计花费7917.92元。原告于2012年9月1日在被告处购买了学生平安保险，住院保险金额是40000元，后多次要求被告履行义务，遭到拒绝，为此，请求依法判令被告支付7917.92元，并承担本案诉讼费用。被告人寿保险公司辩称，原告是因疾病住院不符合保险理赔范围，即使保险公司要赔付原告损失，也应当按照保险合同的约定，在非医保范围内扣除相应的免赔额，按照免赔率赔，建议依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2012年9月1日被告人寿保险公司在原告田震所在学校为其投保了国寿学生儿童定期寿险（A款），附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，金额40000元，在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期30天后在患疾病，在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为70%，特定门诊医疗保险金的免赔额为0元，给付比例为75%；未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，住院医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为60%，特定门诊医疗保险金的免赔额为400元，给付比例为70%。2013年2月12日田震因疾病在阜阳市人民医院进行扁桃体切除手术，住院5天，共计花费7917.92元。后向人寿保险公司申请理赔，遭到拒绝。上述事实，有当事人陈述、保险单、条款、病历、发票在卷佐证。本院认为，原告田震与被告人寿保险公司之间的保险合同关系依法成立，人寿保险公司在田震患疾病住院后，应当在其保险责任范围内进行理赔，其拒绝理赔系违约行为，应承担民事责任；但住院费应按给付比例进行给付，故原告田震的合理诉讼请求应按7917.92元的70%给付，即5542.5元。人寿保险公司的其他抗辩理由缺乏事实和法律依据，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司阜阳市颍州支公司于本判决生效之日起十日内支付原告田震保险金5542.5元。驳回原告田震的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司阜阳市颍州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员 闫 静二〇一三年十一月八日书记员 李锐娜附：本判决所引用的相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 更多数据：搜索“”来源：