（2013）乌勃民一初字第01554号
裁判日期: 2013-11-04
公开日期: 2014-05-23
案件名称
李某诉新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
乌海市海勃湾区人民法院
所属地区
乌海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李某,新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第五条，第十一条第一款，第十四条
全文
内蒙古自治区乌海市海勃湾区人民法院民 事 判 决 书（2013）乌勃民一初字第01554号原告李某，女，汉族。委托代理人赵惠平，乌拉特中旗148法律服务所法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司。负责人王雪峰，总经理。委托代理人贺文华，男，汉族，1971年4月25日生，身份证号码：1503021971********，该公司副总经理，住乌海市海勃湾区地税小区3-1-201。委托代理人刘慧，男，汉族，1982年3月16日生，身份证号码：1503031982********，该公司营运管理部副经理，住乌海市海勃湾区君瑞家园1-1-201室。原告李某诉被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2013年8月7日立案受理后，依适用简易程序，由代理审判员冯遥独任审判，公开开庭进行了审理。原告李某及委托代理人赵惠平，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司的委托代理人贺文华、刘慧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李某诉称，2012年1月4日原告在被告处投保“吉祥至尊两全保险”，并附加08定期重大疾病保险，每年交保险金540元，赔偿险额为重大疾病100000元。投保后在2012年12月13日切囊肿术后，临河区博爱医院将肿块做病检，2012年12月15日显示恶性肿瘤，2013年1月9日原告入内蒙古医科大学附属医院检查治疗确诊为恶性肿瘤，于2013年1月16日手术。2013年6月在原告报险后被告理赔原告10000元，拒绝赔付保险标的90000元，理由是检查出病的时间不够一年，不在保险期内。原告多次找被告协商无果，原告认为保险合同规定免责条款必须特别注明和入保时予以解释和明示，原告入保时被告并未将条款告知原告，保险单中也没有明示特别注解。原告的理赔符合理赔规定，故诉至法院，请求判令被告依据重大疾病投保理赔原告保险金90000元并承担本案诉讼费用。被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司辩称，原告在我公司投保投保“吉祥至尊两全保险”，并附加08定期重大疾病保险属实，投保日期为2012年1月1日，保险生效日期为2012年1月4日。原告于2012年12月在临河区博爱医院住院，2012年12月15日经该医院诊断为恶性肿瘤。经我公司人员核实原告的病历检验报告是在临时市妇幼保健医院病历检验，显示为宫颈恶性肿瘤。原告在我公司购买保险产品时在投保单上签字确认，同时在签收保单回执，已确认该保单在其手中，保单上明确了保险条款，其中对原告的保险责任和免责责任作出了明确解释，我公司根据保险条款确认原告的恶性肿瘤诊断日期为12月15日，故作出按1年内重疾条款给付，赔付原告重大疾病保险10000元，对附加08重大疾病保单终止。故我公司不同意再给付原告保险金90000元。经审理查明，2009年1月4日，原告李某在被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司购买了险种为“吉祥至尊两全保险”的人寿保险，附加08定期重大疾病保险，原告李某为投保人，周欣雨为受益人。该附加险种每年交保险金为540元，保险金额为100000元。附加08定期重大疾病保险条款第2.3条保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本合同按一下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1、保险金额的10%；2、本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大继斌保险金，本合同终止。”。原告李某于2012年12月12日因病在临河区博爱医院入院，2012年12月13日实施“宫颈囊肿切除术”，于2012年12月15日办理出院。2012年12月15日，临河区博爱医院出具诊断证明书内容为“宫颈囊肿、宫颈肿物性质待查”。2013年1月9日，原告李某到内蒙古医科大学附属医院再次入院治疗，并于2013年1月16日实施“广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术”，2013年1月25日原告办理出院，出院诊断为“宫颈中分化鳞状细胞癌”。另查明，2013年6月，原告李某申请理赔，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司认为原告在保险合同生效后一年内患重大疾病，向原告支付保险金10000元。原告李某为证明其主张的事实和支持其诉讼请求，提供了以下证据材料：1、保险合同（复印件），证明原、被告保险合同关系，被保险人为原告，附加险为08重大疾病保险条款，保险责任为合同约定的2.3保险条款；2、临河区博爱医院诊断证明书，证明该医院未确诊为恶性肿瘤；3、内蒙古医科大学附属医院病历（复印件），证明保险事故发生时间为2013年1月9日，2013年1月4日之后被初次确诊时间为2013年1月9日。被告经质证对原告提供的证据1、3予以认可，但认为证据2博爱医院的诊断证明书与被告到博爱医院调取的病历内容不符。被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司为证明其抗辩理由向本院提供了以下证据：1、附加08定期重大疾病保险条款，证明被告按第2.3保险条款第1项理赔；2、临河区博爱医院住院病历（复印件），证明首页中注明的病情情况与原告提供病历的病情情况不符。经被告核实原告的病历是临河区妇幼保健院做的，该医院符合保险条款规定指定医院和专科医生。原告在博爱住院中病历提示为恶性肿瘤与内蒙古附院病历子宫恶性肿瘤相符。原告李某经质证对证据1、2均予以认可，但认为证据2中病理诊断和诊断证明，应以诊断证明为准。病历首页不能确诊为原告是恶性肿瘤。原、被告对对方所提供证据的真实性、合法性、与本案的关联性均无异议，只是对对方的证明目的不予认可，故本院对以上证据予以采信。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。2009年1月4日，原告李某在被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司购买了险种为“吉祥至尊两全保险”的人寿保险，附加08定期重大疾病保险，该合同内容具体，合法有效，法律应予保护。合同双方即原、被告均应按照合同约定履行各自义务。本案的争议焦点是原告李某是否在保险合同生效后一年内被确诊患有宫颈癌。原告向本院提供的临河区博爱医院诊断证明书中该医院未确诊为恶性肿瘤，被告向本院提供的临河区博爱医院住院病历首页中亦显示“病理诊断：宫颈囊性肿瘤，考虑鳞状上皮癌”。被告提出原告在2012年12月12日至15日在临河区博爱医院住院期间，原告的病理检验实际为临河区妇幼保健院作出并已确诊为宫颈癌，但被告未向本院提供相应证据予以佐证，且未在法定期限内书面申请本院调取证据，故对被告上述答辩意见本院不予采信。综上，原告李某被确诊为宫颈癌的时间应当为其在2013年1月9日内蒙古医科大学附属医院住院治疗期间，即在保险合同生效后一年后。按照双方签订《附加08定期重大疾病保险》第2.3条的约定，被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司应当向原告支付剩余保险金90000元。依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”、第十一条“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司乌海中心支公司向原告李某支付剩余保险金90000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1025元（应交纳诉讼费2050，因适用简易程序减半收取为1025元，原告已预交），由被告负担，于上述期限给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于乌海市中级人民法院。本判决书发生法律效力后，如义务方不履行判决书所确定义务，对方当事人可在判决书规定的履行期限届满之日起的法定期限内向本院申请执行（申请执行的期限为二年），在法定期限内未申请的，视为放弃申请执行的权利。代理审判员 冯 遥二〇一三年十一月四日书 记 员 连小艳监督电话：204****（纪检组） 关注公众号“”