（2013）绍越商初字第2698号
裁判日期: 2013-11-30
公开日期: 2014-04-02
案件名称
叶文奎与国华人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
绍兴市越城区人民法院
所属地区
绍兴市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
叶文奎,国华人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
浙江省绍兴市越城区人民法院民 事 判 决 书（2013）绍越商初字第2698号原告叶文奎。委托代理人（特别授权代理）梁永政。被告国华人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司。负责人徐振。委托代理人（特别授权代理）王武杨。委托代理人（特别授权代理）吴城龙。原告叶文奎为与被告国华人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司保险合同纠纷一案，于2013年10月29日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由审判员刘娜适用简易程序独任审判，于2013年11月19日公开开庭进行审理。原告叶文奎及委托代理人梁永政、被告委托代理人王武杨、吴城龙均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2011年3月，原告在新昌县车辆管理所办理摩托车年审时，被告在该车辆管理所销售给原告保险费为50元的国华如意行银卡保险卡一份，卡号为×××3418，该保险卡载明被告的保险责任限额为意外伤害30000元、意外伤害医疗2000元、私家车意外30000元、意外伤害住院津贴10元／天等，保险期间为1年。2011年11月12日15时20分，丁水珍驾驶车牌号为浙D×××××轻型普通货车行驶至象西线西山三叉口，与原告驾驶的车牌号为浙D×××××普通二轮摩托车相撞，致原告受伤、车辆受损。原告受伤在新昌县人民医院住院治疗30日后，于2011年12月12日出院，后多次门诊治疗，医院建议休息12个月。新昌县公安局交通警察大队对该事故认定丁水珍负事故主要责任、原告负次要责任。经司法鉴定评定原告该次损失后遗症构成道路交通事故九级伤残，护理期限拟为3个月、营养期限拟为1个月。为此，该交通事故造成原告人身伤害的损失为：医疗费34645.03元、误工费39538.8元、护理费9884.7元、住院伙食补助费600元、营养费900元、伤残赔偿金58208元、司法鉴定费2850元、交通费300元以及精神损害。后原告要求被告给付保险金，被告拒付。原告认为，原告意外伤害发生在被告承保的保险责任期限内，且原告的意外伤害损失远远超出保险卡载明的保险金额，被告应按保险金额给付原告保险金。为此诉至法院，请求依法判令被告支付给原告保险金人民币32300元。被告答辩称，一、原、被告签订的保险合同合法有效，保险合同对保险责任及理赔所需资料约定清楚明了。原告于2011年3月24日投保被告如意行银卡一份，卡号为×××3418，该合同约定意外伤害最高保险金额30000元，意外伤害医疗保险金额2000元，意外伤害住院津贴10元／天。合同明确约定，本如意卡适用条款为《国华团体意外伤害保险》、《国华意外伤害团体医疗保险》、《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险》、《国华综合交通意外伤害保险》。上述条款被告均已报中国保监会审核备案批准通过。原告购买本卡单后通过被告网站凭独立密码激活，在卡单激活过程中，被告网页明确提示投保人阅读网页所附各相关保险条款。被告认为保险合同所有约定条款为双方真实意愿的体现，完全合法有效，双方应严格依据本合同约定主张权利并履行相应义务：1、就意外伤害保险责任，合同约定被保险人因遭受意外伤害事故并达到本合同所附《残疾程度与给付比例表》中所列的残疾程度之一者，被告公司按该表所列的给付比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。被保险人申请意外伤残理赔给付时需要出具保险公司认可的伤残鉴定机构出具的残疾程度鉴定书。2、就意外伤害医疗保险责任，被告约定被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，被告公司对被保险人就事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。被告公司在保险责任范围内给付保险金，但如被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的金额以该被保险人发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限。被保险人申请意外伤害医疗理赔时需要提供医疗费用的原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单。3、就意外伤害住院津贴而言，本合同约定被保险人因遭受意外伤害事故经医疗机构确诊必须住院治疗的，本公司按该被保险人每次住院的实际住院天数，乘以该被保险人一般住院日额津贴给付一般住院日额津贴保险金。被保险人申请意外伤害住院津贴需要提供医疗费用收据。二、原告提供的理赔申请资料并非合同约定的有效证明资料。1、原告于2011年11月12日发生保险事故，2013年8月才向被告报案，导致被告无法及时对保险事故进行勘察和检验，对事故的核实和损失的认定造成极大困难。2013年8月，原告向被告报案时，报案受理人员已经再次明确告知申请理赔所需全部资料和手续。绍兴文理学员司法鉴定中心出具的鉴定意见认为依照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，原告为脑外伤所致精神障碍并构成道路交通事故九级伤残。针对本鉴定结论，被告认为原告在申请司法鉴定时并未通知被告，且鉴定中心在作出本鉴定结论时依据的标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》，并非本合同约定的《伤残程度与给付比例表》。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是中国人民银行于1998年制定，保监会成立后发布《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》，明确各保险公司继续按该比例表执行。《残疾程度与给付比例表》直至日前仍是各人身保险公司通用的残疾给付标准依据。基于上述依据，被告认为原告提供的所谓伤残等级鉴定证明资料并非有效的理赔申请证明资料。退一步讲，即使依据该鉴定结论与合同所附《残疾程度与给付比例表》对比后可知原告的伤残等级也没有达到比例表中的任何伤残标准。针对该鉴定结论，被告在原告报案时已经明确告知需要依据《残疾程度与给付比例表》重新鉴定，但是原告明确予以拒绝。另原告在申请意外伤害医疗给付时并未提供合同约定的医疗费用原始收据或者医疗费用分割单，由于合同约定医疗保险理赔适用补偿性原则，导致被告无法对被保险人的实际医疗费用支出作出合理判定，也无法进行理赔给付测算。综上，原告至今未按照合约约定向被告提交完全有效的理赔申请证明资料，导致被告无法对被保险人的伤残情况是否符合约定以及医疗费用实际支出作出有效评估。因此，原告要求被告支付保险金32300元，没有事实和法律依据。请求依法驳回原告的诉讼请求。原告为证明其主张，向本院提供：证据1、保险卡一份，要求证明被告于2011年3月21日发给原告保险卡一份，保险期间为一年，保险卡载明被告的保险责任、限额等的事实。被告质证后对真实性无异议，但认为本卡说明第七条载明本卡适用条款为《国华团体意外伤害保险》、《国华意外伤害团体医疗保险》、《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险》、《国华综合交通意外伤害保险》。根据上述条款，原告的诉讼请求不能成立。证据2、道路交通事故认定书一份，要求证明原告发生交通事故并受伤，被告对原告受伤应承担保险责任的事实。证据3、病例一份（入院记录四页，出院记录两份、CT报告单两页），要求证明原告因交通事故受伤住院治疗30天的事实。证据4、医疗费发票六份、住院费用清单一份两页，要求证明原告因交通事故支出医疗费共计人民币34645.03元的事实。证据5、诊断证明书五份，要求证明原告病休误工期为住院30天＋出院休息330天，误工费损失为360天×109.83元／天=39538.8元的事实。证据6、司法鉴定意见书两份、鉴定费发票一份要证明经鉴定交通事故造成原告九级伤残，伤后护理期限3个月、营养期限1个月，原告并支出2850元鉴定费的事实。证据7、交通费发票三页60份，要求证明原告支出交通费300元的事实。证据8、调解书一份，要求证明原告与丁水珍等机动车交通事故责任纠纷经新昌县人民法院调解结案的事实。对上述证据，被告质证后对证据2、3、5认为真实性无法确认。对证据4医疗费发票经被告了解，原告已从第三方获得赔偿，被告不应承担赔偿责任。证据6、鉴定意见书与本案无关联，应以比例表为标准进行鉴定，且该鉴定意见书缺乏鉴定人员的资格证书。证据7、与本案没有关联。证据8、对真实性没有异议，但是经被告了解，原告已从第三方获得赔偿，根据损害填补原则，被告不应再赔偿给原告。被告向本院提供：证据1、国华团体意外伤害保险条款及附件《残疾程度与给付比例表》、《国华团体意外伤害保险条款》、《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险条款》、《国华综合交通意外伤害保险条款》各一份，要求证明原告属于精神伤残，其伤残等级没有达到比例表中的赔付要求的事实。证据2、如意行银卡服务手册一份，要求证明该服务手册明确载明，意外伤害事故导致残疾适用《残疾程度与给付比例表》，并就此向原告进行告知的事实。证据3、卡单激活流程示意图一份，要求证明如意行银卡已经激活，原告通过网上投保，已经知悉保险条款的内容的事实。对被告提供的证据1-3，原告质证后认为被告将卡交付给原告时，并没有将这些保险条款、服务手册、流程示意图交付给原告，被告现在提供了原告才看到的。原告购买保险卡时被告也没有向原告说明哪些可以赔，哪些不可以赔。原告收到保险卡并不知道激活的流程，且原告没有进行激活操作，保险卡是在车辆管理所被告的销售人员给原告激活的，具体的操作过程原告并不知情。本院对证据分析认证认为，原告提供的证据1，被告质证后对真实性无异议，可证明原、被告之间存在保险合同关系。证据2-8，系原告由新昌县人民法院档案室复印所得，对其真实性，本院予以确认。经审理本院认定，原告持有被告发行的金额为50元的国华如意行银卡保险卡一份，卡号为×××3418，该保险卡载明被告的保险责任为意外伤害30000元、意外伤害医疗2000元、私家车意外30000元、意外伤害住院津贴10元／天等，卡面载明“本卡单激活后第三日零时起生效”，卡单激活流程为：登陆www.guohualife.com或拨打400-706-6666→提供账号密码→填写投保资料→确认卡单激活生效。在本卡说明栏中第七项载明：“本卡适用条款为《国华团体意外伤害保险》、《国华意外伤害团体医疗保险》、《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险》、《国华综合交通团体意外伤害保险》，卡单经激活后，请登陆www.guohualife.com查询保单信息”。2011年11月12日15时20分，丁水珍驾驶车牌号为浙D×××××轻型普通货车行驶至象西线西山三叉口，与原告驾驶的车牌号为浙D×××××普通二轮摩托车相撞，致原告受伤、车辆受损。新昌县公安局交通警察大队对该事故认定丁水珍负事故主要责任、原告负次要责任。原告受伤在新昌县人民医院住院治疗30日后，于2011年12月12日出院，后经门诊治疗，医院建议休息12个月。经司法鉴定评定原告该次损失后遗症构成道路交通事故九级伤残，护理期限拟为3个月、营养期限拟为1个月。2013年6月25日，原告以丁水珍、周国创、中华联合财产保险股份有限公司嵊州支公司为被告诉至新昌县人民法院。同年7月19日，双方达成调解协议：一、被告周国创赔偿原告叶文奎因交通事故造成的损失人民币10800元（已赔付）；二、被告中华联合财产保险股份有限公司嵊州支公司在强制性限额范围内赔偿原告叶文奎104005元，在商业第三者责任险限额范围内赔偿原告叶文奎13854元，合计人民币117895元，扣除已付10000元，尚应赔付107895元（其中支付原告叶文奎106695元，支付被告周国创1200元），于2013年8月19日前付清；三、其他双方无争议。另认定，被告提供的《国华团体意外伤害保险条款》载明：被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内（含180日当日）以该事故为直接且单独的原因导致本合同所附《残疾程度与给付比例表》中所列的残疾程度之一者，本公司按该表所列的给付比例乘以被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金；如在第180日被保险人的治疗期仍未结束的，本公司按第180日对被保险人身体情况进行残疾鉴定的结果给付意外伤害残疾保险金。本院认为，原、被告之间的保险合同关系依法成立，并在激活卡单后已生效，双方均应诚信履行。原告提供的保险卡中载明保险责任意外伤害30000元，该份保险卡中同时载明激活流程及卡单适用条款，因保险条款系保险合同的重要组成部分，原告作为完全民事能力人，其在购买保险卡时，有必要向销售人员了解保险卡中载明的“卡单激活流程”、“本卡单经激活后第三日零时起生效”的含义及保险卡所涉的保险条款内容。根据被告提供的保险卡适用的保险条款的内容，原告不构成意外伤害的赔付标准。故对原告主张该项险种项下的赔偿金，本院不予支持。对被告关于原告的伤残等级没有达到比例表中的任何伤残标准，被告不予赔付意外伤害赔偿金的抗辩意见，本院予以采信。对于原告主张的意外伤害医疗2000元，被告辩称应适用损害补偿原则不予赔付，但其未提供证据证明原告因本案事故产生的医疗费用已获得补偿，故原告仍可向被告主张，对其该部分诉请，本院予以支持。对被告的该项抗辩意见，本院不予采信。对原告主张的意外伤害住院津贴300元，对每日10元的标准被告认可，本院认为原告主张的金额合理，本院予以支持。根据原告提供的保险卡载明的内容，原告不符合私家车意外的主体条件，对其主张该项险种项下的赔偿金，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决如下：一、被告国华人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司应支付给原告叶文奎赔偿金人民币2300元，于本判决生效之日起十日内履行；二、驳回原告叶文奎的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费依法减半收取304元，由原告负担240元，被告负担64元，被告负担部分，被告在履行上述判决时付清。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院［在递交上诉状之日起七日内先预缴上诉案件受理费608元（具体金额由绍兴市中级人民法院确定，多余部分以后退还），款汇绍兴市非税收入结算分户，帐号：0900000103326300413-9008，开户行：绍兴银行营业部。逾期按自动撤回上诉处理］。审判员 刘 娜二〇一三年十一月三十日书记员 王银芳附页：1.《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 关注微信公众号“”