（2013）深福法民一初字第3466号
裁判日期: 2013-11-28
公开日期: 2014-03-05
案件名称
胡金爽与中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
深圳市福田区人民法院
所属地区
深圳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡金爽,中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第二十一条，第二十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十二条
全文
广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2013）深福法民一初字第3466号原告胡金爽，女，汉族。委托代理人汤永平，广东伟华律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司。代表人周玉洁。委托代理人赵桥梁，男，汉族，公司员工。委托代理人马凌，女，汉族，公司员工。原告胡金爽诉被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年9月3日立案受理后，依法由审判员王云独任审判，于2013年9月29日公开开庭进行了审理。原告胡金爽及其委托委托代理人汤永平、被告委托代理人赵桥梁、马凌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年2月初，投保人胡传国向被告购买国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿航空旅客意外伤害保险（B款），并向被告支付保险费200元。2013年2月5日，被告签发保险单，载明：1、投保人和被保险人同为胡传国，受益人为原告；2、保险期间为一年，从2013年2月6日起至2014年2月5日止；3、保险利益为国寿绿舟意外伤害保险金额为20万元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为4000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险7200元、国寿航空旅客意外伤害保险（B款）20万元。2013年4月14日，投保人胡传国因居住小区停水，遂从家中提水桶到楼下提水。下午6时45分左右，当胡传国提水走到单元楼外台阶处时，不慎从台阶上摔倒，致使头部受伤流血，当即不省人事。深圳急救中心120接电话后即派救护车将胡传国送到西乡人民医院抢救。同日20点37分，胡传国经抢救无效去世。事故发生后，原告的母亲分别在20点25分、20点27分和21点左右三次向被告报险。此后，原告多次与被告联系保险理赔事宜，并于2013年5月2日向被告提交了理赔相关资料。2013年5月15日，被告作出《拒绝给付保险金通知书》，认为被保险人本次因非意外因素导致身故，不属于合同约定的意外伤害责任范围，不承担本次事故的保险责任。原告认为，被保险人因提水意外摔倒，造成脑部受伤身故，应属于保险事故，属于被告应当承担的保险责任范围。原告遂诉至法院，请求判令：1、被告向原告支付意外伤害保险金20万元；2、被告向原告支付意外费用补偿医疗保险金743.9元；3、被告承担诉讼费用。被告辩称：1、深圳市西乡人民医院的门诊病历、《法医学死亡证明》及《深圳市死亡医学证明书》显示被保险人胡传国死亡原因为“猝死”，属疾病死亡，要求被告给付意外伤害保险金，没有事实和法律依据。从被保险人胡传国的病历来看，胡传国因搬重物时头晕摔倒后不省人事，经抢救无效死亡，法医学诊断为“猝死”。猝死属于疾病死亡，且导致其猝死的具体病因不明，无证据显示其因意外伤害导致身故，拎重物、摔倒等情形充其量只是胡传国猝死的诱因。2、被保险人因自身疾病原因死亡，不符合保险条款对意外伤害的定义。被保险人的出险情况不符合意外伤害定义中“外来的”、“非疾病的”两大要素，不属于意外伤害事故。综上，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年2月6日，投保人胡传国为其本人在被告处投保了吉祥组合保险，保险合同号为2013440200640780095814，包含险种及保额如下：国寿绿舟意外伤害保险，保额20万元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保额4000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保额7200元；国寿航空旅客意外伤害保险（B款），保额20万元。保费合计200元；受益人为本案原告胡金爽；保险期间自2013年2月6日起至2014年2月5日。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险利益条款》第四条保险责任第一项约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后给付身故保险金，本合同终止。……第十三条释义约定：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任第一款约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。2013年4月14日，胡传国在提水时，因摔倒头部受伤出血不省人事，家人即拨打深圳急救中心120电话，将胡传国送往西乡人民医院治疗，诊断为：猝死；特重型颅脑损伤？；头皮裂伤；胡传国于2013年4月14日20时37分抢救无效死亡，并于2013年4月17日火化。原告为此自付医疗费743.9元。事故当天，胡传国的家属即向被告保险公司报险。2013年4月16日，深圳市宝安区西乡人民医院出具的《死亡医学证明书》载明胡传国致死的主要疾病诊断：（a）直接导致死亡的疾病或情况为猝死；（b）引起（a）的疾病或情况为特重型颅脑损伤；（c）引起（b）的疾病或情况为头皮裂伤。深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具的《法医学死亡证明书》载明胡传国死亡原因为猝死；2013年8月6日，深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具一份《关于胡传国死亡原因的情况说明》，称受流塘派出所的委托于2013年4月14日对胡传国的尸体进行体表尸体检验，认为死者胡传国的死亡原因不排除此次跌倒为诱因，导致其猝死。2013年5月2日，原告向被告提交《理赔申请书》。2013年5月15日，被告作出《拒绝给付保险金通知书》，认为胡传国因非意外因素导致身故，被告不承担本次事故的保险责任，本合同终止。本院认为，投保人胡传国与被告签订的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行义务。本案争议的焦点为：被保险人胡传国的死亡是否构成意外伤害保险事故。本案被保险人胡传国摔倒致伤后被送医院抢救，医院出具《死亡医学证明书》载明胡传国致死直接导致死亡的疾病或情况为猝死，而引起猝死的原因为特重型颅脑损伤，已说明被保险人胡传国死亡的原因系外伤导致的猝死；依据深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具的《关于胡传国死亡原因的情况说明》，也认为胡传国的死亡不排除跌倒诱发猝死。基于上述事实，原告主张胡传国的死亡系意外伤害事故有事实依据。原告作为保险受益人，在胡传国死亡后及时通知被告保险公司并告知基本情况、事后又向被告保险公司提交了理赔所需相应资料，原告已完成初步的举证责任。被告保险公司主张被保险人的死亡系自身疾病原因所致，而非《死亡医学证明书》上载明引起猝死的原因为特重型颅脑损伤，其对被保险人的死亡原因负有进一步的举证义务。被告作为专业保险机构，在接到保险事故发生的通知后，负有及时履行勘查、核定等义务，但被告没有至现场勘查，未及时对被保险人的死亡提出异议以及要求对被保险人的遗体进行尸检，导致被保险人的遗体经正常程序火化后无法查明死因，被告保险公司亦未提交其他证据证实原告系其因自身疾病导致死亡，被告保险公司应承担举证不能的法律后果。综上，被保险人胡传国的死亡构成保险事故。被告应支付原告意外伤害保险金20万元、意外费用补偿医疗保险金743.9元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告胡金爽支付意外伤害保险金20万元。二、被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告胡金爽支付意外费用补偿医疗保险金743.9元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4311元（已由原告预交），本院收取2155.5元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到缴费通知之日起七日内向该法院预交上诉案件受理费。逾期不预交的，将按自动撤回上诉处理。审判员 王 云二〇一三年十一月二十八日书记员 柏慧（代） 来源：