（2013）青羊民初字第4945号
裁判日期: 2013-11-28
公开日期: 2014-12-04
案件名称
袁丽与阳光人寿保险股份有限公司四川分人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
成都市青羊区人民法院
所属地区
成都市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
袁丽,阳光人寿保险股份有限公司四川分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十二条
全文
成都市青羊区人民法院民 事 判 决 书（2013）青羊民初字第4945号原告袁丽。委托代理人杨俊斌，四川经纬通律师事务所律师。特别授权。被告阳光人寿保险股份有限公司四川分公司。住所地：成都市青羊区文武路*号光大金融中心*楼***楼。法定代表人ＸＸ民，总经理。委托代理人王虹蕾。委托代理人林贞斌，四川恒和信律师事务所律师。一般授权。原告袁丽与被告阳光人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称阳光人寿保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2013年10月17日受理后，依法由审判员王颖独任审判，于2013年11月18日公开开庭审理了本案。原告袁丽的委托代理人杨俊斌，被告阳光人寿保险公司的委托代理王虹蕾、林贞斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告袁丽诉称，2012年3月24日，原告在被告处购买了保险，险种为“阳光人寿鸿福齐添年金保险、阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险和阳光人寿附加住院费用医疗保险A款”，并订立了保险合同。2013年1月24日，原告因患急性胰腺炎在四川省人民医院住院治疗，2013年2月8日出院，住院医疗费用总额为15076.12元，扣除基本医疗统筹支付金额10479.91元和大病医疗互助补充保险支付金额2304.80元，原告个人自付医疗费2291.41元。原告在被告处购买了5份“阳光人寿附加住院费用医疗保险A款”保险，原告便向被告申请理赔。被告审核后，于2013年4月10日作出理赔决定，给付原告住院费用保险金835.33元。原告对理赔金额有异议，认为按照“阳光人寿附加住院费用医疗保险A款”第2.4.2条和第2.4.3条的规定，被告少支付了以下费用：1.乙类药品属于国家社会基本医疗保险规定的用药范围内的药品，不是自费药品，其费用673.86元被告应当全部支付，而不是按自付药品只支付70%，被告少支付202.16元；2.诊疗部分支付项目费用属于“阳光人寿附加住院费用医疗保险A款”规定的医疗费，其费用470元被告应当全部支付，而被告未支付，被告少支付470元。以上共计672.16元。原告为维护自身合法权益，起诉至人民法院，请求判令被告：1.给付保险金672.16元；2、承担本案诉讼费用。被告阳光人寿保险公司辩称，被告严格按照双方签订的保险合同的约定向原告进行了理赔，除理赔费用以外的其他费用应由原告自行承担。按照保险条款的约定，自费药部分被告仅按70%的比例向原告支付保险金，而项目以外的诊疗费部分应由原告自行承担，不适用“阳光人寿附加住院费用医疗保险A款”保险条款。故请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告在被告处购买保险，被告于2012年3月24日向原告出具《保险单》，载明：保险单生效日为2012年3月24日；原告为保险投保人及被保险人；险种包括阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）、阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险、阳光人寿附加住院费用医疗保险A款（5份，保险期间1年）等。《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》载明第1.2条第一款“如果本附加合同与主合同同时投保，本附加合同的生效日与主合同相同。”、第2.1条“本附加合同的保险期间为1年，自本附加合同生效日起算。”、第2.4.2条“对于每次住院在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费和医疗费，以及救护车费，在保险金给付限额内（见附表二），我们按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金；（2）发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用的60%给付基本医疗费用保险金。”、第2.4.3条“对于被保险人每次住院发生的当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围外的自费药品，在保险金给付限额内（见附表二），我们按照被保险人实际支出的必要且合理的自费药品费用的70%给付基本医疗外药品费用保险金。”，附表二《每次住院保险金给付限额表（每份）》载明：基本医疗费用保险金给付限额1000元；基本医疗外药品费用保险金给付限额200元。2013年1月24日至2013年2月8日期间，原告因急性胰腺炎在四川省人民医院住院治疗15天。四川省人民医院于原告出院当天出具《成都市医疗保险支付结算表》，载明：住院医疗费用总额15076.12元；个人自付金额合计2746.82元［乙类药品费用6738.56元，自付比例10%，自付金额673.86元；自费药品（或范围外药品）费用27.20元，自付比例100%，自付金额27.20元；诊疗部分支付项目费用2350元，自付比例20%，自付金额470元；标准外床位费119元，自付比例100%，自付金额119元；基本医疗之外的费用656.76元，自付比例100%，自付金额656.76元；起付标准800元，自付比例100%，自付金额800元］；基本医疗统筹支付金额为［住院费用总额（15076.12元）－个人自付金额（2746.82元）］×报销比例（85.00%）－本年度超支付线金额（0.00元）＝10479.91元；大病医疗互助补充保险支付金额2304.80元；个人账户支付金额0.00元；个人自付：一次性住院费用总额－统筹支付金额－大病医疗互助补充保险支付金额－个人账户支付额＝2291.41元。2013年3月20日，原告就涉案保险事宜向被告递交《理赔申请书》，被告于2013年3月21日受理原告的理赔申请。2013年4月10日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，载明：被告根据阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款约定，向原告给付住院费用保险金835.33元；原告住院账单总金额15076.12元、住院账单自费项目总金额775.76元、住院账单自费药品总金额27.20元、住院账单自付项目总金额470元、住院账单自付药品总金额673.86元、社保第三方给付总金额12784.71元。以上事实有原告身份证件、被告企业详细信息表、《保险单》、《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》、《成都市医疗保险支付结算表》、《理赔申请书》、《理赔决定通知书》及当事人陈述等证据在案予以佐证，具有真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以采信。本院认为，原、被告订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”之规定，原、被告均应按照合同的约定享有合同权利并履行合同义务。原告按约交纳了保险费，保险事项发生后，被告亦应按约进行保险赔付。被告受理原告的理赔申请后，对原告花费的治疗费进行了部分赔付，双方的争议焦点在于“乙类药品费用”自付金额673.86元被告是否应当全额赔付，以及“诊疗部分支付项目费用”自付金额470元被告是否应当赔付。本院认为，从四川省人民医院于2013年2月8日出具的《成都市医疗保险支付结算表》可以看出“乙类药品费用”、“自费药品（或范围外药品）费用”、“诊疗部分支付项目费用”、“基本医疗之外的费用”系四项单独列明的费用，彼此间不存在交叉、包含或覆盖等关系，因此“乙类药品费用”并非“自费药品费用”，“乙类药品费用”自付金额部分亦不能归属于“自费药品费用”，“诊疗部分支付项目费用”并非“基本医疗之外的费用”，“诊疗部分支付项目费用”包括其自付金额部分均应属于“基本医疗保险范围内的医疗费”，被告辩称“乙类药品费用”自付金额673.86元属自费药品费用、“诊疗部分支付项目费用”自付金额470元属基本医疗保险范围外部分，缺乏合同和法律依据，本院不予采信。根据《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》第2.4.2条的约定，被告应按“乙类药品费用”自付金额673.86元及“诊疗部分支付项目费用”自付金额470元的100%向原告给付基本医疗费用保险金，原告自述被告已向其支付“乙类药品费用”自付金额673.86元的70%，则被告尚欠付原告保险金673.86元×（100%－70%）＋470元＝672.16元，故对原告关于被告向其支付保险金672.16元的主张，本院予以支持。综上，原告的全部诉讼请求成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司四川分公司在本判决发生法律效力之日起三日内向原告袁丽支付保险金672.16元。如果被告阳光人寿保险股份有限公司四川分公司未按照本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍向原告袁丽支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告阳光人寿保险股份有限公司四川分公司负担（此款已由原告袁丽预交，被告阳光人寿保险股份有限公司四川分公司在履行上述支付义务时一并支付给原告袁丽）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员 王 颖二〇一三年十一月二十八日书记员 叶文澜