（2012）芝商初字第203号
裁判日期: 2013-11-27
公开日期: 2014-05-04
案件名称
闫煦宁与天安保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
烟台市芝罘区人民法院
所属地区
烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
闫煦宁,天安保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十二条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款，第十九条，第二十三条第一款，第二十六条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第二十五条第一款
全文
山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2012）芝商初字第203号原告：闫煦宁，女，1996年11月25日出生，汉族。法定代理人：闫青利（系原告之父），男，1968年8月5日出生，汉族。委托代理人：张劲柏、马国良，山东平和律师事务所律师。被告：天安保险股份有限公司。法定代表人：裘强，该公司董事长。委托代理人：梁亚南，天安保险股份有限公司工作人员。委托代理人：王晓武，山东大地人律师事务所律师。原告闫煦宁与被告天安保险股份有限公司为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张劲柏、马国良和被告的委托代理人梁亚南、王晓武到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2005年9月，我的父母为我投保了学生平安保险及附加意外伤害医疗保险、附加学生住院医疗补助保险、附加意外伤害门诊急诊医疗保险并全额交纳了保险费。2005年10月11日，我因意外摔伤致右胳膊骨折，并于当日入住烟台市中医医院治疗，同年11月1日出院，住院期间及出院后共花费医疗费7091.94元。后经鉴定，我的伤情构成八级伤残。事故发生后，我多次找被告理赔，被告均拖延拒付。故诉请被告赔偿我保险赔偿金161621.94元［医疗费7091.94元＋残疾赔偿金154530元（按2012年山东省城镇居民人均可支配收入25755元＊20年＊30%）］。被告辩称，原告的父母未在我公司投保且原告自事发即2005年至2011年12月起诉已过诉讼时效，请求驳回原告的诉讼请求。经开庭审理本院认定的事实，（一）被告在出具的师生平安保险投保单中载明，投保人为烟台市芝罘区南山路小学，学生投保人数为769人（详见投保清单），保险期间自2005年9月10日零时起至2006年9月9日24时止。每人保险金额为8000元。投保人声明，对被告已就告知的保险条款、特别约定及附加险条款的内容和说明已经了解，愿遵守被告的保险条款及特别约定，并承认上列保险需经其校按期缴付保险费，取得被告的保险单及保险费收据后方始有效，并愿意接受以保单载明的生效日期作为投保单的起保日期。烟台市芝罘区南山路小学在投保单上加盖公章。2005年9月9日，被告在出具的师生平安保险保险单中载明，投保人为烟台市芝罘区南山路小学，学生投保人数769人（详见投保清单），保险期间自2005年9月10日零时起至2006年9月9日24时止。每人保险金额为8000元。附加意外伤害医疗和学生住院医疗补助保险。每人意外伤害医疗保险金额为7000元，住院医疗补助为60000元，保险费合计为38442元。保险合同所附的被保险人清单中包括原告，受益人为原告之父闫青利。同月12日，被告向烟台市芝罘区南山路小学开具了收到保险费38442元的发票。（二）2005年10月11日，原告在校园玩耍时不慎从双杠上摔下，在烟台市中医医院门诊及住院治疗，共花费医疗费7091.94元。2007年11月26日，原告自行委托山东衡信司法鉴定中心鉴定，结论为原告右肘部损伤构成八级伤残。2008年1月7日和12月8日，原告两次向被告提交了相关的申请理赔材料。因被告只同意理赔3576.60元，原告遂于2011年12月29日诉至本院，请求被告赔偿医疗费7091.94元，残疾赔偿金119776元，合计126767.94元。后当庭变更诉请要求被告按2012年山东省城镇居民人均可支配收入25755元＊20年＊30%计算残疾赔偿金为154530元，合计161621.94元。（三）2006年12月12日，原告原所在学校烟台市芝罘区南山路小学出具证明一份，证实被告于2005年在其校办理学平险时，交给校方一份师生平安保险告家长书，但未将条款交给校方转交家长，校方也未看到上述条款。（四）庭审中，被告对医疗费无异议，对伤残鉴定结论有异议，但在法庭限定的时间内未向本院提交重新鉴定申请。被告主张保险费不是原告家长交纳的，原告称对保险单的真实性不清楚，其未看过保险单和保险条款，其将保险费50元交给了学校，是实际投保人。原告提供了被告师生平安保险告家长书范本一份，其上内容为：尊敬的学生家长，为使家长全面了解保险计划，确保保险利益，请家长详细阅读以下内容：一、保险期间一年；二、保险费：每一被保险人每年保险费为人民币50元；三、保险责任及保险金额：在保险期间内，本公司承担下列保险责任：1、被保险人在保险合同生效45日后，因初患疾病导致身故的，最高保险金额为人民币8000元；2、被保险人因意外伤害而导致身故或残疾的，最高保险金额为人民币8000元；3、被保险人因意外伤害进行治疗的，最高保险金额为人民币7000元；4、被保险人因意外伤害或保单生效45日后初患疾病住院治疗的，最高保险金额为人民币60000元；四、医疗费用赔付标准：1、意外伤害医疗费用赔付标准：本公司对一次意外事故中50元以上部分的医疗费用按90%的比例在保险金额内予以补偿；2、住院医疗补助保险金赔付标准：被保险人因意外伤害或保单生效45日后因初患疾病，经区、县级以上（含区、县级）公立医院或本公司认可的医疗机构诊断须住院诊疗，本公司就其实际支出的医疗费用，按以下分段比例给付住院医疗保险金。医疗费用在人民币100元以上至1000元部分，给付比例为50%；医疗费用在人民币1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；医疗费用在人民币5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；医疗费用在10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；医疗费用在人民币30000元以上部分，给付比例为90%。该页面的下半部分有回执的内容，其内容为“家长声明：贵公司已将《师生平安保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》、《附加学生住院医疗补助保险条款》、《附加意外伤害门诊急诊医疗保险条款》的所有向本人作了明确说明，本人已收到上述条款及《天安保险股份有限公司师生平安保险告家长书》，进行了认真阅读，对各项条款的内容（包括保险责任和责任免除事项）已充分理解，对各项内容无异议，自愿投保师生平安保险，所填投保资料真实无误，保险期间以保险单载明的保险期间为准”。上述内容下需填写投保人和被保险人相关信息，并载明了保险金额和保险费。最下方有投保人（家长）签字处和投保申请日期填写处。原告主张被告通过学校为在校学生办理学平险时仅向原告及其法定代理人送达了该师生平安保险告家长书范本，该范本下半部分的回执在原告父母即投保人签字后由被告收回，回执存放于被告处，原告父母将保险费50元交由原告带回学校由学校统一收取。原告父母及投保人手中仅有该告家长书，没有保险条款，未见过被告的工作人员，被告的工作人员也未向原告父母具体解释合同条款尤其是免责条款。被告对师生平安保险告家长书范本的真实性无异议，但称这仅是其公司的宣传材料，至于是否投保及保险内容在保险单上均有记载，其未与原告或其父母签订过任何保险合同，学平险作为团体人身保险是由被保险人所在单位作为投保人，集体在被告处投保，该种保险被告不需向原告及原告家长进行明确说明及告知。被告亦认可师生平安保险告家长书系通过学校向家长发放，并且回执由其收回，但其现无法提交家长签字的回执。（五）庭审中，原告提交了烟台市芝罘区南山路小学于2011年9月22日出具的证明，该证明称，被告于2005年在其校办理学平险时，仅通过其校与学生家长办理了相关手续，未与其校签订任何合同。被告对该证明不认可。原告认为学平险非团体保险而系个人保险，学校对学生也不具有保险法规定的保险利益。原告提交了2011年7月28日的赔款结算书一份用以证实，当日被告同意理赔3576.60元，其不同意该理赔意见，遂于2011年12月29日诉至本院。赔款结算书上载明的被保险人是原告、受益人是闫青利。被告辩解结算书上的时间是原告自己填写的，并提交了保险赔案的黄联和红联两联复写联，该两联上均无时间的填写。原告主张系其申请理赔时，被告给其提供了结算书的白联，时间是被告标注的。被告否认，但对此不能提供证据。被告还辩解实际理赔结算时间是2008年2月1日并提供了该日期的结算书一份，辩解原告的起诉已过诉讼时效，原告对此不认可，认为这仅系被告内部结算时间，不能证明其将结算书交给原告的时间。认为其于2007年11月26日进行伤残鉴定，在2008年1月7日和12月8日向被告申请理赔，不超过法律规定的5年期限。诉讼中，原告之父闫青利将涉案保险权益转让给原告。本院所确认的上述事实，有证明、住院及门诊病历、发票、费用明细、司法鉴定书、告家长书范本、保险单、索赔材料交接凭证、保险条款、发票、投保单、原告的户籍证明和被告的工商登记材料等为证；还有原、被告的陈述笔录在案为凭。这些证据材料，均经开庭质证和本院审核认证，可以采信。本院认为，原告所在的学校在被告出具的投保单上盖章确认，为包括原告在内的769名学生投保学平险，并将被告的告家长书交学生转交给了家长，将学生家长签字的回执及交纳的保险费转交给了被告。被告为此给学校出具了收据，并出具了保险单。原告的法定代理人在被告师生平安保险告家长书下部的回执处签字后，通过学校交给了被告，并交给学校保险费50元。原告出险后，被告对原告的索赔进行了受理，并做出核赔。以上可以认定原告所在的学校代原告与被告订立了学平险保险合同。从告家长书和被告出具的核赔材料可看出被告明知原告的法定代理人为实际投保人，原告为被保险人，被告是承保人和保险人。保险合同双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行，且被告认可的受益人闫青利已将保险权益转让给原告，故原告起诉主体适格。原告于2005年10月11日意外摔伤，造成八级伤残的事实清楚。被告未向原告法定代理人交付保险条款，亦未履行对免责条款的提示说明义务，故关于按比例赔付等免除保险人责任之条款无效。被告应按保险合同约定在意外伤害保险限额内赔偿原告保险金75000元（8000元＋7000元＋60000元）。原告超出该部分之诉请，与约无据，本院依法不予支持。被告关于原告的父母未在其公司投保之辩解，与庭审查明的事实不符，对其辩解本院不予采纳；被告关于原告自事发即2005年至2011年12月起诉已过诉讼时效之辩解，因被告于2008年接收了原告申请理赔的材料，并于2011年作出理赔部分款项的核算，故原告起诉未超诉讼时效，对被告该辩解本院亦不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条第一款、第二十三条第一款、第二十六条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款之规定，判决如下：一、限被告天安保险股份有限公司于本判决生效之日起10日内经本院赔付给原告闫煦宁保险金人民币75000元；二、驳回原告闫煦宁对被告天安保险股份有限公司的其他诉讼请求。如果被告天安保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息给原告闫煦宁。案件受理费3533元，由原告闫煦宁负担1893元，由被告天安保险股份有限公司负担1640元。限原、被告双方于本判决生效之日起10日内分别向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本6份，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 张岱松审 判 员 顾 磊人民陪审员 姜少琛二〇一三年十一月二十七日书 记 员 李 晨 关注微信公众号“”