（2013）东民初字第13571号
裁判日期: 2013-11-27
公开日期: 2014-06-17
案件名称
王淑芝与新华人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京市东城区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王淑芝,新华人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款
全文
北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2013）东民初字第13571号原告王淑芝，女，1956年7月8日出生。委托代理人吴晓，1980年11月14日出生。委托代理人王庆，北京市智舟律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东四十条68号6-9层。负责人苑超军，总经理。委托代理人朱柳曦，男，1980年6月18日出生，新华人寿保险股份有限公司北京分公司风险管控部总经理助理。原告王淑芝诉被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年10月17日受理后，由本院审判员王磊适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人吴晓、王庆，被告的委托代理人朱柳曦均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2005年11月，原告丈夫吴隆滨与被告签订了健康天使重大疾病保险单，包括的险种为基本险和个人住院医疗保险的附加险。保险条款中载明投保人为吴隆滨，被保险人为原告。2012年9月4日，原告患病被诊断为风湿性心脏瓣膜病，并于2012年9月10日在医院接受了主动脉瓣膜置换术，二尖瓣瓣膜置换术。原告于2012年9月18日出院。但原告向被告理赔后，被告以原告未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为由拒绝赔偿。原告认为，健康天使重大疾病保险单约定了本合同所指重大疾病或手术包含重要器官移植手术，原告接受的手术属于心脏移植的范畴。现被告拒绝支付保险金，故诉至法院，请求法院判令被告给付保险金22800元，并赔偿自2012年10月19日至2013年5月20日的利息损失1719元，按照中国人民银行同期贷款利率计算，计11个月，两项合计24519元，并承担本案诉讼费。被告辩称，认可原、被告之间的保险合同关系，但提出，根据保险条款的约定，被保险人只有罹患保险条款中所包括的重大疾病或实施条款中所包括的手术，被告才承担相应的保险责任，而保险条款中的手术并不包括原告所实施的主动瓣膜置换术、二尖瓣膜置换术，因此，原告未达到合同约定的重大疾病保险金的赔付标准，故不同意原告的诉讼请求。经审理查明，2005年11月，原告在被告处投保了健康天使重大疾病保险。2005年11月9日，被告向原告出具健康天使重大疾病保险单，保险单载明：投保人为吴隆滨、被保险人为王淑芝，受益人为吴隆滨。基本险为健康天使重大疾病保险，基本保额20000元，缴费期限自2005年11月5日至2020年11月4日，缴费方式为年缴，保险期限自2005年11月5日至2037年11月5日。健康天使重大疾病保险条款中约定，本合同所指的重大疾病或手术：指被保险人所患下列疾病或所实施的下列手术：1、急性心肌梗塞，2、恶性肿瘤，3、慢性肾衰竭（尿毒症期），4、重要器官移植手术，5、瘫痪。重要器官移植手术是指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本合同的责任范围。2010年9月4日，原告因风湿性心脏瓣膜病入住中国医学科学院阜外心血管病医院，并于2012年9月10日进行主动脉瓣膜置换术、二尖瓣瓣膜置换术，于同年9月18日出院。出院后，原告向被告申请理赔，被告于2012年10月19日作出拒赔通知书，以原告未达到合同约定的重疾保险金赔付标准拒绝了原告的理赔申请。庭审过程中，对于重要器官移植手术的理解，原告认为心脏瓣膜属于心脏的组成部分，心脏瓣膜的置换属于器官移植的范围，原告认可器官是一个有活力的组织。原告将其实施的主动脉瓣膜置换术、二尖瓣瓣膜置换术描述为实施了开胸进行的金属瓣膜置换。被告认为心脏瓣膜是心脏的组织，并非独立的器官，且移植应该是将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。上述事实，有原告提供的健康天使重大疾病保险保险单（正本）及保险单附页、保险条款、诊断证明书、拒赔通知书，被告提供的住院病历及双方当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间签订的保险合同，系双方当事人真实的意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，为有效合同。保险条款作为保险合同的重要组成部分，对双方当事人均具有约束力，双方当事人均应依此履行义务。关于原、被告所争议的主动脉瓣膜置换术、二尖瓣瓣膜置换术是否属于保险责任范围的问题，本院认为，保险条款第二十二条对于重大疾病或手术的释义约定明确、具体，重要器官移植手术是指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本合同的责任范围。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此对双方争议的“心脏移植”应当首先依据通常理解予以解释。根据现代汉语词典，器官是构成生物体的一部分，由数种细胞组织构成，能担任某种独立的生理机能。移植是将机体的一部分组织或器官补在统一机体或另一机体的缺陷部分上，使它逐渐长好。因此，心脏瓣膜只是心脏的组织，并非独立的器官。金属心脏瓣膜的置换不属于心脏移植的范围，故原告实施的手术不属于保险责任范围。原告要求被告赔偿保险金22800元及利息1719元的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下：驳回原告王淑芝的诉讼请求。案件受理费二百零六元，由原告王淑芝负担（已交纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 王磊二〇一三年十一月二十七日书记员 于静 关注微信公众号“”