（2013）银民二初字第00514号
裁判日期: 2013-11-27
公开日期: 2014-03-21
案件名称
原告铁岭县第一医院与被告安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司责任保险合同纠纷一案民事判决书
法院
铁岭市银州区人民法院
所属地区
铁岭市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
铁岭县第一医院,安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款
全文
铁岭市银州区人民法院民 事 判 决 书（2013）银民二初字第00514号原告：铁岭县第一医院，住所地铁岭市银州区南马路**号。法定代表人：王兴伟，系该院院长。（未出庭）委托代理人：曹春龙，系辽宁国制律师事务所律师。被告：安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司。住所地铁岭市银州区红旗街鹭岛大厦商务楼**层******号。负责人：霍岩，系该公司总经理。（未出庭）委托代理人：李宝���，系该公司辽宁分公司员工。原告铁岭县第一医院与被告安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2013年8月6日立案受理后，依法组成合议庭，由审判员马云平担任审判长，人民陪审员张晓宁、钱建华参加评议，于2013年9月11日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人曹春龙、被告委托代理人李宝忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告分别于2010年7月30日及2011年9月24日，在被告投保“医疗机构执业责任保险”，保险期限为一年，每人赔偿限额100000元，每次事故每人免赔额2000元。在保险责任期内，原告发生六起医疗纠纷案件，已赔付患者309868.01元。具体的理赔申请情况如下：1、患者李坤财于2010年8月15日至8月30日，在铁岭县第一医院住院治疗。经认定属于四级医疗事故。李坤财在中国医科大学附属第一医院花住院费65128.01元，在铁岭县医院花住院费12003元。经铁岭县人民法院审理后，患者李坤财与铁岭县第一医院达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿李坤财医疗费等各项经济损失30000元。李坤财已经收到铁岭县第一医院给付的赔偿款30000元。原告于2011年10月10日将保险理赔的相关材料提供给被告业务员后，被告至今未给予理赔，也未给予答复。2、患者张一博于2010年12月9日，在铁岭县第一医院住院治疗一天，经诊断为急性支气管肺炎。张一博在铁岭县医院因用药后导致右手2、3、4、5指功能障碍，县医院负全部责任，经认定属于四级医疗事故。张一博在铁岭县医院花住院费1667.32元。经铁岭县人民法院审理后，患者张一博的法定代理人张森德与铁岭县第一医院于2011年11月3日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿张一博医疗费等各项经济损失31750元。张一博的法定代理人张森德于2011年11月7日，已经收到铁岭县第一医院给付的赔偿款31750元。原告于2011年10月10日将保险理赔的相关材料提供给被告业务员后，被告至今未给予理赔，也未给予答复。3、患者刘仲于2011年5月7日因右输尿管结石，到铁岭县第一医院碎石科行碎石治疗术，后发现右肾部疼痛伴血尿，经中国医大一院诊断为被膜下血肿。经认定，铁岭县医院负全部责任，属四级医疗事故。患者刘仲与铁岭县第一医院于2011年11月24日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿刘仲各项经济损失45000元。刘仲于2011年11月25日，已经收到铁岭县第一医院给付的赔偿款45000元。原告于2011年12月21日将保险理赔的相关材料提供给被告业务员后，被告至今未给予理赔，也未给予答复。4、患者赵德库于2011年1月30日，到铁岭县第一医院住院就诊，经诊断右桡骨中上段粉碎性骨折；骨间背神经损伤？赵德库在铁岭县第一医院住院期间，医方在诊疗过程中已经意识到患者存在右挠神经深支损伤，但没有作出明确诊断及相应处置，也没有向患者告知病情，该行为违反了诊疗常规、规范。该病例属三级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。经铁岭县人民法院审理后，患者赵德库与铁岭县第一医院于2012年8月23日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿赵德库各项经济损失70000元，案件受理费1550元由铁岭县第一医院承担。赵德库于2012年8月30日，已经收到铁岭县第一医院给付的赔偿款71610元。原告于2011年9月5日将保险理赔的相关材料提供给被告业务员后，被告至今未给予理赔，也未给予答复。5、患者曹素霞于2012年5月12日，因左股骨干骨折到铁岭县第一医院住院并行左股骨干切开复位内固定术，术后9天回家休养。2012年9月11日，患者发现钢板断裂，2012年9月25日，铁岭县第一医院为曹素霞行重新安装���板手术。经铁岭县人民法院审理后，患者曹素霞与铁岭县第一医院于2012年10月15日达成和解，铁岭县第一医院承担曹素霞治疗期间的医疗费，并于2012年10月19日前一次性赔偿曹素霞误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等共计40000元，诉讼费400元由铁岭县第一医院承担。曹素霞于2012年10月18日，已经收到铁岭县第一医院给付的赔偿款40000元。原告于2012年10月29日将保险理赔的相关材料提供给被告业务员后，被告至今未给予理赔，也未给予答复。6、赵菲菲于2010年12月20日12点09分，经铁岭县第一医院妇产科剖宫产生育一女吕曌依依，铁岭县第一医院没有按照常规给吕曌依依注射维生素K1。2010年10月22日吕曌依依出院。经吉公正（2012）法临鉴字第262号法医学鉴定意见书的鉴定意见，铁岭县第一医院在吕曌依依出生时未给予预防性肌注维生素K1和在脑出血时未给予任何治疗措施即转院的医疗行为存在过错，其过错行为与吕曌依依的癫痫后果存在一定的因果关系。经铁岭县人民法院审理后，于2012年9月28日作出一审判决，判决铁岭县第一医院赔偿吕曌依依的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计90353.01元，案件受理费2760元由铁岭县第一医院承担。铁岭县第一医院支付执行款90353.01元，诉讼费2760元，执行费1255元，实际支出500元，合计人民币94868.01元。原告于2013年1月将保险理赔的相关材料提供给被告业务员后，被告至今未给予理赔，也未给予答复。综上，原告在向被告投保“医疗机构执业责任保险”的保险责任期内，共发生六起医疗纠纷案件，共赔付患者309868.01元，每起均没有超过每人赔偿限额100000元。因被告收到原告理赔申请后，至今没有理赔，故要求被告给付原告理赔款309868.01元并承担诉讼费。被告辩称：原告2010年7月到2013年9月这两个期间医疗机构保险合同存在，但合同约定的事项需要明确三点，第一点合同约定的赔偿责任前置条件每起保险事故需经县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，被告才能承担赔偿责任，非经鉴定的，我司视为不构成保险赔偿责任。第二点约定的是被保险人应该足额投保，应该按在职医师人员及实际床位数确定赔偿，如没有足额投保，按比例免除赔偿责任。第三点每起事故绝对免赔额为2000元，如超出2000元按核定损失10%。由于本代理人不是实际经办人，现没有收到原告要求理赔的原材料，原告并没有找到保险公司进行理赔。对于原告方能够出具鉴定报告的医疗事故，我方同意按照合同约定扣减10%给予赔偿，但因为所及到的诉讼费、执行费等其它费用均不在赔偿范围内。庭审中，原告提交如下证据：1、保险业专业发票二张���证明原告于2010年7月29日和2011年9月23日分别向被告交纳了“医疗机构职业责任保险”费。2、保险单二张，证明原告于2010年7月29日零时至2011年7月28日24时和2011年9月24日零时至2013年9月23日24时期间，向被告投保“医疗机构执业责任保险”，每人赔偿限额额100000元，每次事故每人免赔额2000元。对以上证据被告无异议，予以确认。3、李坤财的理赔证据：（1）铁岭县第一医院住院病历，证明患者李坤财于2010年8月15日至8月30日，在铁岭县第一医院住院治疗，经诊断为外伤性脾破裂的事实。（2）医疗事故认定书，证明李坤财在行脾切除术后医生未正确指导患者家属积极护理，适当给予抗凝药物预防血栓形成，在治疗上存在失误，属四级医疗事故。（3）医疗费收据二张，证明李坤财在中国医科大学附属第一医院花住院费65128.01元，铁岭县医院花住院费12003元。（4）（2011）��县民一初字第113号民事调解书，证明经铁岭县人民法院审理后，患者李坤财与铁岭县第一医院于2011年7月29日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿李坤财医疗费等各项经济损失30000元。（5）收条一张复印件，证明李坤财的妻子马丽珍于2011年8月2日，已经收到铁岭县第一医院给付的赔偿款30000元。（6）安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司调查笔录，证明安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司对本起医疗纠纷进行调查的情况。4、张一博的理赔证据：（1）铁岭县第一医院住院病历，证明患者张一博于2010年12月9日，在铁岭县第一医院住院治疗一天，经诊断为急性支气管肺炎的事实。（2）医疗事故认定书，证明张一博在铁岭县第一医院住院期间，因用药后导致右手2、3、4、5指功能障碍，县医院负全部责任，属四级医疗事故。（3）医疗费收据一张，证明张一博在铁岭县医院花住院费1667.32元。（4）（2011）铁县民一初字第596号民事调解书，证明经铁岭县人民法院审理后，患者张一博的法定代理人张森德与铁岭县第一医院于2011年11月3日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿张一博医疗费等各项经济损失31750元。（5）收条一张，证明张一博的法定代理人张森德于2011年11月7日，收到铁岭县第一医院给付的赔偿款31750元。（6）保险单及产险现场查勘报告，证明安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司对本起医疗纠纷进行调查的情况。5、刘仲的理赔证据（1）、医疗事故鉴定书，证明刘仲于2011年5月7日因右输尿管结石，到铁岭县第一医院碎石科行碎石治疗术，后发现右肾部疼痛伴血尿，经医大一院诊断为被膜下血肿。经认定，铁岭县医院负全部责任，属四级医疗事故。（2）、（2011）铁县民一初字第620号民事调解书，证明经铁��县人民法院审理后，患者刘仲与铁岭县第一医院于2011年11月24日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿刘仲各项经济损失45000元。（3）收条，证明刘仲于2011年11月25日，收到铁岭县第一医院给付的赔偿款45000元。6、曹素霞的理赔证据：（1）铁岭县第一医院住院病历，证明患者曹素霞于2012年5月12日，因左股骨干骨折到铁岭县第一医院住院并行左股骨干切开复位内固定术，术后9天回家休养。2012年9月11日，患者发现钢板断裂；2012年9月25日，铁岭县第一医院为曹素霞行重新安装钢板手术。（2）（2012）铁县民一初字第582号民事调解书，证明经铁岭县人民法院审理后，患者曹素霞与铁岭县第一医院于2012年10月15日达成和解，铁岭县第一医院承担曹素霞治疗期间的医疗费，并于2012年10月19日前一次性赔偿曹素霞误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等共计40000元，诉讼费400元由铁岭县第一医院承担。（3）收条，证明曹素霞于2012年10月18日，收到铁岭县第一医院给付的赔偿款40000元。被告对上述证据真实性无异议，但称铁岭县卫生局医政股出具的医疗事故认定书不具有法律效力，因为县卫生局系原告的上级机构，该性质有国家机构，不具体法律上认可的资质，医政股不能对外独立行使认证权，对以上证据被告不认可。经审查：上述各组证据中均未有经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定医疗事故技术鉴定书，对上述证据不予确认。7、赵德库的理赔证据：（1）铁岭县第一医院住院病历，证明患者赵德库于2011年1月30日，到铁岭县第一医院住院就诊，经诊断右桡骨中上段粉碎性骨折；骨间背神经损伤。（2）医疗事故认定书，证明赵德库在铁岭县第一医院住院期间，医方在诊疗过程中已经意识到患者存在右挠神经深支损伤，但没��作出明确诊断及相应处置，也没有向患者告知病情，该行为违反了诊疗常规、规范。该病例属三级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。（3）（2012）铁县民一初字第438号民事调解书，证明赵德库与铁岭县第一医院于2012年8月23日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿赵德库各项经济损失70000元，案件受理费1550元由铁岭县第一医院承担。（4）收条，证明赵德库于2012年8月30日，收到铁岭县第一医院给付的赔偿款71610元。被告对上述证据无异议，同意按照合同约定扣减10%，同意赔偿63000元。经询问：原告亦同意被告的理赔意见，予以确认。8、吕曌依依的理赔证据：（1）铁岭县第一医院住院病历，证明赵菲菲于2010年12月20日12点09分，经铁岭县第一医院妇产科剖宫产生育一女吕依依，铁岭县第一医院没有按照常规给吕曌依依注射维生素K1。2010年10月22日吕曌依依出院（2）吉���正（2012）法临鉴字第262号法医学鉴定意见书。证明铁岭县第一医院在吕曌依依出生时未给予预防性肌注维生素K1和在脑出血时未给予任何治疗措施即转院的医疗行为存在过错，其过错行为与吕曌依依的癫痫后果存在一定的因果关系（3）（2012）铁县民一初字第258号民事判决书。证明经铁岭县人民法院审理后，于2012年9月28日作出一审判决，判决铁岭县第一医院赔偿吕曌依依的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计90353.01元，案件受理费2760元由铁岭县第一医院承担（4）执行款收据，证明铁岭县第一医院支付执行款90353.01元，诉讼费2760元，执行费1255元，实际支出500元。合计人民币94868.01元。被告对证据无异议，同意按照合同约定扣减10%，同意赔偿81317.7元。经询问：原告亦同意被告的理赔意见，予以确认。经当事人举证、当庭质��、法庭认证，确认如下法律事实：原告分别于2010年7月30日及2011年9月24日，在被告投保“医疗机构执业责任保险”，保险期限为一年，每人赔偿限额100000元，每次事故每人免赔额2000元。并特别约定：本保单在保险期内发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，我司（被告）只承担医疗事故的赔偿责任。每次事故绝对免赔额为2000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准。在保险期间内，铁岭县第一医院共发生6起医疗纠纷：1、患者李坤财于2010年8月15日因外伤性脾破裂左胸骨折到铁岭县第一医院住院治疗，并于2010年8月16日在全麻下行“脾切除术”，术后15天自觉下肢疼痛，经诊断为下肢深静脉血栓形成，后在中国医科大学附属第一医院住院治疗29天好转出院。2010年12月5日铁岭县卫生局医疗事故认定书，认定李坤财在行脾切除术后医生未正确��导患者家属积极护理，适当给予抗凝药物预防血栓形成，在治疗上存在失误属四级医疗事故。2011年7月29日（2011）铁县民一初字第113号民事调解书载明：双方达成协议，铁岭县第一医院一次性赔偿李坤财医疗费等各项经济损失30000元，李坤财的妻子马丽珍于2011年8月2日收到铁岭县第一医院给付的赔偿款30000元。2、患者张一博于2010年12月9日因支气管肺炎到铁岭县第一医院住院治疗，出院后发现右手2、3、4、5指活动受限，并于2011年5月6日在铁岭县第一医院骨科行肌腱松解术，术后功能未能完全恢复；2011年10月23日铁岭县卫生局医疗事故认定书，认定张一博在铁岭县第一医院住院期间，因用药后导致右手2、3、4、5指功能障碍，县医院负全部责任，属四级医疗事故；（2011）铁县民一初字第596号民事调解书载明：双方达成协议，铁岭县第一医院一次性赔偿张一博医疗费等各项经济损失31750元，张一博的法定代理人张森德于2011年11月7日收到铁岭县第一医院给付的赔偿款31750元。3、患者刘仲于2011年5月7日因右输尿管结石，到铁岭县第一医院碎石科行碎石治疗术，后发现右肾部疼痛伴血尿，经医大一院诊断为被膜下血肿。2011年6月30日铁岭县卫生局医疗事故认定书，认定铁岭县医院负有直接全部责任，属四级医疗事故。（2011）铁县民一初字第620号民事调解书载明：双方达成协议，铁岭县第一医院一次性赔偿各项经济损失45000元；刘仲于2011年11月25日，收到铁岭县第一医院给付的赔偿款45000元。4、患者曹素霞于2012年5月12日，因左股骨干骨折到铁岭县第一医院住院并行左股骨干切开复位内固定术，术后9天回家休养。2012年9月11日，患者发现钢板断裂，2012年9月25日，铁岭县第一医院为曹素霞行重新安装钢板手术；（2012）铁县民一初字第582号民���调解书载明：双方达成协议，铁岭铁岭县第一医院承担曹素霞治疗期间的医疗费，并一次性赔偿曹素霞误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等共计40000元，曹素霞于2012年10月18日收到铁岭县第一医院给付的赔偿款40000元。以上4起医疗纠纷案件被告以未经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定而不同意赔付。5、赵德库于2011年1月30日，到铁岭县第一医院住院就诊，经诊断右桡骨中上段粉碎性骨折；骨间背神经损伤；2012年4月12日，铁岭市医学会出具铁医会医鉴字（2012）3号医疗事故技术鉴定书认定赵德库在铁岭县第一医院住院期间，医方在诊疗过程中已经意识到患者存在右挠神经深支损伤，但没有作出明确诊断及相应处置，也没有向患者告知病情，该行为违反了诊疗常规、规范。该病例属三级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。经铁岭县人民法院审理后，���德库与铁岭县第一医院于2012年8月23日达成和解，铁岭县第一医院一次性赔偿赵德库各项经济损失70000元，案件受理费1550元由铁岭县第一医院承担，赵德库于2012年8月30日，已经收到铁岭县第一医院给付的赔偿款71610元。对该起保险事故，被告同意赔偿63000元，原告亦同意被告的理赔意见。6、赵菲菲于2010年12月20日12点09分，经铁岭县第一医院妇产科剖宫产生育一女吕曌依依，铁岭县第一医院未按照常规给吕曌依依注射维生素K1。2010年10月22日吕曌依依出院。2012年8月8日经吉林公正司法鉴定中心出具吉公正（2012）法临鉴字第262号医疗纠纷司法医学鉴定意见书，认定铁岭县第一医院在吕曌依依出生时未给予预防性肌注Vitk和在脑出血时未给予任何治疗措施即转院的行为存在过错，其过错行为与吕曌依依的癫痫病后果存在一定的因果关系。铁岭县人民法院审理后，于2012年9月28日作出（2012）铁县民一初字第258号民事判决书，判决铁岭县第一医院赔偿吕曌依依的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计90353.01元。对该起保险事故，被告同意赔偿81317.7元，原告亦同意被告的理赔意见。本院认为：原、被告基于公平互利、协商一致原则订立的保险合同合法有效，应受法律保护。原告以保险责任期内共发生六起医疗纠纷案件为由，向被告理赔，因其中四起（李坤财、张一博、刘仲、曹素霞）医疗纠纷案件未经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，被告亦不同意赔付，本院不予支持；但另二起（赵德库、吕曌依依）医疗纠纷案件，经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，符合保险合同的特别约定，被告同意理赔且原告亦同意被告主张的理赔数额，对此本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条的规定，判决如下：1、被告安邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司于本判决生效后十日内支付原告铁岭县第一医院医疗机构执业责任保险金144317.7元（63000元＋81317.7元）。如逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定执行。2、驳回原告其它诉讼请求。案件受理费5950元（原告已交纳），由被告承担2771元，原告承担3179元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。上诉人在递交上诉状次日起七日内，向本院交纳上诉费（即一审数额）5950元（立案庭代收），逾期交纳按撤回上诉处理。审 判 长 马云平人民陪审员 张晓宁人民陪审员 钱建华二〇一三年十一月二十七日书 记 员 樊珈彤 百度搜索“”