镇民初字第00587号
裁判日期: 2013-11-26
公开日期: 2015-04-23
案件名称
镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
镇安县人民法院
所属地区
镇安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
镇安县医院,中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司
案由
保险纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）：第一条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条
全文
陕西省镇安县人民法院民 事 判 决 书(2013)镇民初字第00587号原告镇安县医院。法定代表人陈小训，系该院院长。原告委托代理人董小军，男，汉族，系该院医务科科长。原告委托代理人杨剑，陕西安业律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司。负责人解为民，系该公司经理。被告委托代理人王兵，陕西弘达律师事务所律师。被告委托代理人田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告镇安县医院与被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员时贺新独任审判，公开开庭进行了审理。原告镇安县医院的委托代理人董小军、杨剑，被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司的委托代理人王兵、田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2005年9月1日，原告向被告投保了医疗责任保险，医疗责任保险费由两部分组成：一部分为医疗机构基本保险按照180张病床，每张床位保险费125.00元，合计22500.00元；另一部分为医务人员基本保险费，投保方式是全部投保，保险费21600.00元，原告按照上述标准向被告缴纳了44100.00元保险费。2006年1月15日，患者李胜因交通事故在镇安县医院治疗，患者认为原告漏诊延误病情并涂改病历，致自己伤残构成医疗事故。患者将镇安县医院起诉至镇安县人民法院。镇安县人民法院一审判决由镇安县医院赔偿李胜残疾赔偿金37072.00元。双方收到判决书后，均不服并提起上诉。商洛市中级人民法院（2008）商民终字第36号民事判决书判决：驳回上诉，维持原判。2008年10月7日，镇安县医院履行了赔偿义务。该案终结后，原告向被告提出了保险索赔。但被告以种种借口拒不承担保险合同理赔义务。现原告诉至法院请求判令：被告履行医疗责任保险合同义务，向原告支付保险赔偿金33365.00元（已减去免赔额4000元），并由被告承担原告为维护自身合法权益所支付的律师费和诉讼费用。原告为证明自己的主张，向法庭提交了三组证据：第一组：1、保险业专用发票；2、保险单明细表。证明原告向被告投保了医疗责任保险，保险期限12个月，自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止。第二组：1、（2007）镇民初字第20号民事判决书和（2008）商中民一终字第31号民事判决书；2、领条。证明原告与患者李胜发生医疗纠纷后，经商洛市中级人民法院终审判决，原告向李胜支付了赔偿金37072.00元。第三组：1、主治大夫文小号的执业医师资格证书、执业医师执业证书、聘任书，证明医生资格；2、患者李胜病历，证明患者的诊疗过程。第四组：1、商洛市医学会作出商洛医鉴（2007）002号医疗事故技术鉴定书；2、交大司鉴中心（2008）鉴字第1030号司法鉴定书。证明镇安县医院在治疗患者李胜过程中存在医疗过错。被告辩称，一、被告保险公司对原告县医院2005年9月1日至2006年8月31日投保医疗责任保险不持异议。二、原告的起诉已超过法定诉讼时效，其诉讼请求人民法院不应支持。原告诉称2008年10月7日已履行了赔偿义务，却一直未向保险公司报案，也未向法院起诉，直到2013年才提起诉讼。三、原告未履行通知保险人的合同义务，未依约提供理赔所需的单证材料，原告与患者李胜的医疗纠纷经鉴定不构成医疗事故，保险人依约定不承担赔偿责任。《医疗责任保险条款》第二条、第十二条、第十六条、第二十一条之规定，因原告未向保险公司提供理赔所需的单证材料，原告与患者李胜的医疗纠纷经鉴定不构成医疗事故，保险人依约定不承担赔偿责任。四、依照保险单的约定，律师费、诉讼费被告不承担。被告为证明自己的主张，向法庭提交了以下证据：医疗责任保险条款，第十二条，原告没有履行通知保险公司的义务；第十八条，证明原告向被告赔偿，未经保险公司同意，保险公司不承担赔偿责任；第二十一条，证明李胜医疗纠纷经鉴定不够成医疗事故；二十五条，证明原告没有及时行驶自己的权利，现已过诉讼时效。原、被告提交的所有证据，在庭审中均进行了质证。被告对原告提交的四组证据的真实性无异议。对二组中证据1的真实性无异议，但认为保险公司未参与李胜与原告间的医疗纠纷，故该判决书不对保险公司有约束力。对证据2，从领条上的日期至今，已经过了诉讼时效。原告对被告提交的证据真实性无异议，但对证明目的有异议。原告并未收到被告送达的保险条款，不对原告具有约束力。案件发生后，原告就立即向被告报案，要求其进行理赔，没有超过诉讼时效；根据医疗保险条款，只要存在过失，保险公司就应该进行理赔，医疗事故鉴定书分析认为医方对患者的诊断不够规范、全面，病历记录不详细，对患者右上肢伤后的感觉、运动障碍查体记录不完善，在患者症状已经明确的情况下没有及时作出修正和补充诊断，存在一定过错；根据保险条款十九条，法院判决可以作为保险公司理赔的依据。本院对本案证据综合分析认为：被告对原告提交的四组证据的真实性无异议，该证据来源合法、客观真实，与本案具有关联性，予以采信。原告对被告提交的证据真实性无异议，该证据来源合法，客观真实，与本案具有关联性，予以采信。经审理查明，2005年8月22日，原告在被告处为其医护人员和病床位投保了医疗责任保险，并交纳了保险费44100.00元。保险单明细表约定：鉴于投保人已向保险人投保医疗责任保险，并按本保险合同约定缴付保险费，保险人同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭，与本保险单有关的附加条款、特约条款、批单条款以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。约定保险期限12个月，180个病床，保险期限12个月，自2005年9月1日零时起至2006年8月31日二十四时止。医疗责任每人赔偿限额200000.00元，其中精神损害赔偿限额0.00元，医疗责任每次赔偿免赔额1000.00元，法律费用每次赔偿限额0.00元。特别约定：每人每次事故赔偿限额80000.00元，免赔额按每人赔偿限额的10%或1000元计以高的为准，每次事故在3000以下保险公司不予赔偿。2006年1月15日，李胜在102国道行走时被同向由后面行驶的陕h10278车撞到，造成李胜头部、右手臂受伤。当晚入住镇安县医院治疗，入院诊断为：1、急性闭合性胸部损伤，右肋骨骨折、右肺部挫伤；2、急性轻型闭合性颅脑损伤、脑震荡；3、全身多处软组织损伤。2008年3月6日出院诊断和入院诊断相同，出院时全身软组织损伤已结痂脱落，右上肢麻木，活动无力，肋力ⅱ级，通知出院后加强营养及右上肢功能锻炼。2008年3月20日，镇安县医院又补充增加诊断一项为右侧臂丛损伤，建议到上级医院行右上肢检查治疗。患者李胜以“镇安县医院漏诊和延误了病情，且存在涂改病历的现象属于医疗事故”为由诉至镇安县人民法院，请求判令镇安县医院赔偿经济损失。镇安县医院申请医疗事故技术鉴定，经法院委托，商洛市医学会作出商洛医鉴（2007）002号医疗事故技术鉴定书，该鉴定分析意见认为镇安县医院没有延误患者的病情，也没有造成患者人身损害。但对患者的诊断不够规范、全面，病历记录也不够详细，对患者右上肢伤后的感觉、运动障碍查体记录不完善，在患者症状已经明确的情况下没有及时作出修正和补充诊断，存在一定过错。鉴定结论为：本病历不属于医疗事故。患者李胜申请伤残等级鉴定，经法院委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出交大司鉴中心（2007）1580号司法鉴定书，结论：李胜的损伤属六级伤残。镇安县人民法院于2007年11月7日作出（2007）镇民初字第20号民事判决：被告镇安县医院在本判决生效后十五日内赔偿原告李胜残疾赔偿金37072.00元，医疗事故鉴定费3000元，由镇安县医院承担；伤残鉴定费1000元，由李胜承担300元，镇安县医院承担700元。李胜、镇安县医院均不服，向陕西省商洛市中级人民法院提出上诉。审理中镇安县医院申请进行医疗过错鉴定，经法院委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出交大司鉴中心（2008）鉴字第1030号司法鉴定书，分析说明和结论为：……李胜因车祸致右臂丛神经完全损伤（根性撕脱伤），院方漏诊了右臂丛神经损伤这一诊断，应为过错。李胜右臂伤残是车祸造成的，与镇安县医院医疗行为之间有一定因果关系。陕西省商洛市中级人民法院于2008年8月4日作出（2008）商中民一终字第36号民事判决：驳回上诉，维持原判。2008年10月7日，镇安县医院向患者李胜支付了赔偿款37072元。另查明，发生医疗纠纷后，原告向被告报案并提交了相关材料。本院认为，原告与被告达成的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。原告按照合同约定缴纳了保险费，被告应当按照合同约定对原告的医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害的，承担赔偿责任。本案中，虽不属于医疗事故，但经鉴定李胜右臂伤残与镇安县医院医疗行为之间有一定因果关系，医务人员存在过错。原告与患者的医疗纠纷经一、二审法院判决，且原告已实际履行赔偿义务，依照医疗责任保险条款的约定，被告保险公司应当承担支付保险金的义务。故原告要求被告支付保险赔偿金33365元的诉讼请求，本院予以支持。原告要求被告承担为维护自身合法权益所支付的律师费，依照保险合同的约定法律费用每次赔偿限额为0.00元，本院不予支持。因本次保险事故发生在新保险法实施之前，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（一）》第一条之规定，应适用当时的法律。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，原《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条一款之规定，判决如下：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司于本判决生效后十日内给付原告镇安县医院保险金人民币33365.00元。二、驳回原告镇安县医院的其他诉讼请求。案件受理费634.00元，由中国人民财产保险股份有限公司镇安支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。代理审判员 时贺新二〇一三年十一月二十六日书 记 员 余 苗 关注公众号“”