（2013）宁商终字第1097号
裁判日期: 2013-11-26
公开日期: 2014-01-17
案件名称
江苏双龙集团有限公司与中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险纠纷民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司,江苏双龙集团有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百七十条第一款
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）宁商终字第1097号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地在南京市龙蟠中路69号。负责人娄伟民，该公司总经理。委托代理人韩军锋，上海恒量律师事务所律师。委托代理人彭洋，上海恒量律师事务所律师。被上诉人（原审原告）江苏双龙集团有限公司，住所地在南京市宁双路9号。法定代表人潘孝银，该公司董事长。委托代理人戴建伟。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）因与被上诉人江苏双龙集团有限公司（以下简称双龙公司）保险合同纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2013）玄商初字第646号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月16日立案受理，并依法组成合议庭，于2013年11月18日公开开庭审理了本案。上诉人人保南京分公司的委托代理人韩军锋、被上诉人双龙公司的委托代理人戴建伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。双龙公司一审诉称：2010年4月30日，双龙公司向人保南京分公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险），保险期限自2010年4月30日至2011年4月29日。2009年12月29日，双龙公司向人保南京分公司投保了第三者责任险，保险期限自2010年1月1日至2010年12月31日。2010年11月12日，双龙公司单位驾驶员唐某驾车在南京市与陆计划驾驶的车辆发生追尾事故，致行人张某甲受伤。公安机关认定唐某承担事故全部责任。后张书英向南京市下关区人民法院提起诉讼，该院认定张某甲的损失为89459.59元，双龙公司垫付款项为64679.16元。后双龙公司向人保南京分公司主张理赔垫付款和车辆维修费，双方发生争议，双龙公司诉至法院，要求人保南京分公司支付保险金58679.59元，并承担诉讼费用。人保南京分公司一审辩称：对双龙公司投保的事实及保险事故的发生不持异议，但对双龙公司主张的理赔数额有异议。第一，南京市下关区人民法院的判决书中明确精神损害抚慰金、鉴定费由双龙公司承担，故人保南京分公司不应当承担赔偿责任；第二，张某甲的费用中由交强险承担以外的费用为46546.59元，其中应当扣除15%的非医疗保险范围的部分；第三，本次事故的第三者的车辆损失为2900元，被保险车车辆损失为700元，第三者的车辆无事故责任，应当对被保险车辆在交强险范围内承担100元的赔偿责任，人保南京分公司仅应当理赔被保险车辆600元的费用。原审法院经审理查明：2009年12月29日，双龙公司为其所有的苏A×××××车在人保南京分公司处投保了保险金额为37万元的机动车损失保险、保险金额为50万元的第三者责任险等险种。保险期限自2010年1月1日至2010年12月31日。2010年4月9日，双龙公司向人保南京分公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）。保险期限自2010年4月30日至2011年4月29日。案涉保险合同适用的特种车保险条款第九条约定：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿……（二）精神损害赔偿……（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用……”2010年11月12日，双龙公司单位驾驶员唐某驾驶苏A×××××车在本市与陆计划驾驶的皖S×××××小客车发生追尾事故，致行人张某甲受伤。该事故经南京市公安局交通管理局第六大队认定唐某承担事故全部责任。后张书英向南京市下关区人民法院提起诉讼，该院（2011）下民初字第1160号民事判决书认定：第一，张某甲的损失如下：医疗费55044.59元、住院伙食补助费702元、营养费1800元、护理费11140元、残疾赔偿金11472元、精神抚慰金5000元（张某甲选择由双龙公司承担）、交通费600元、鉴定费3701元，合计89459.59元；第二，双龙公司先期垫付张某甲64679.16元；第三，判决人保南京分公司赔偿张某甲33212元（其中双龙公司垫付的13132.57元，由人保南京分公司直接给付双龙公司）、皖S×××××小客车的交强险承保人中国人民财产保险股份有限公司亳州市利辛支公司赔偿张某甲1000元、超出交强险部分的51546.59元（不含鉴定费）由双龙公司赔偿；案件受理费400元、鉴定费3701元，合计4101元，由张某甲承担792元、双龙公司承担3309元。审理中，双龙公司主张其诉讼请求的构成为：南京市下关区人民法院（2011）下民初字第1160号民事判决书认定由双龙公司赔偿的51546.59元、由双龙公司承担的案件受理费、鉴定费3309元、第三者车辆损失2935元、被保险车车辆损失700元，合计58490.59元。另外，双方在庭审中对于以下理赔数额达成一致意见：第三者车辆损失2900元、被保险车车辆损失600元，但对于其他费用仍存在争议。原审法院认为：双方之间订立的交强险、机动车损失险、第三者责任险等保险合同合法有效，双方均应当按合同约定履行。双龙公司的车辆发生交通事故，造成他人损失及本车车辆损失的，人保南京分公司应当按照合同约定赔偿。关于理赔数额，具体如下：第一，对于第三者车辆损失2900元、被保险车车辆损失600元，双方已达成一致意见，人保南京分公司应按此数额理赔。第二，人保南京分公司主张张某甲的医疗费55044.59元中超出交强险赔偿数额的费用中应当扣除15%非医疗保险范围的费用，但人保南京分公司未区分医疗费清单中非医疗保险范围费用、费用的具体数额以及就15%比例的依据提出相应的证据，故该抗辩意见，应不予采信；第三，南京市下关区人民法院的（2011）下民初字第1160号民事判决确定双龙公司应当赔偿张某甲51546.59元（该费用不包含鉴定费、包含5000元精神抚慰金），因张某甲选择由双龙公司承担5000元精神损害抚慰金，而根据保险条款第九条的约定，精神损害抚慰金属于责任免除范围，故5000元精神抚慰金不应当由人保南京分公司理赔；第四，南京市下关区人民法院（2011）下民初字第1160号民事判决书确定由双龙公司承担的诉讼费、鉴定费3309元，属于保险条款每九条约定的责任免除范围，不应当由人保南京分公司理赔。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，原审法院判决：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司于判决生效之日起十日内赔付江苏双龙集团有限公司保险金50046.59元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费634元，由双龙公司负担92元、人保南京分公司负担542元（双龙公司已预付全部款项，人保南京分公司负担部分在支付上述款项时一并支付给双龙公司）。人保南京分公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决中人保南京分公司应给付46546.59元医疗费的内容，并由双龙公司承担二审诉讼费用。事实与理由为：双方保险合同中约定，被上诉人造成第三方伤害的，上诉人只在国家医保名录的范围内进行赔偿。该条款系普通条款，对双方均有约束力，并非免责条款，无需作出特别提示与说明。另外，保险合同中双龙公司也签字盖章，故人保南京分公司已作出了说明。关于非医保用药，应由有资质的部门认定。上诉人人保南京分公司为支持其上诉意见，向本院提交以下新证据：1、《公估报告》一份，证明案涉医保外用药为10355.3元，替代药品价格是3184.1元。2、《特种车保险条款》原件，证明对免责条款已作了加黑体提示。3、案涉投保单，证明双龙公司的车辆都在人保南京分公司处投保。被上诉人双龙公司答辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，一、二审诉讼费用均由上诉人承担。双龙公司质证意见：对证据1的真实性不持异议，但认为该《公估报告》的专业性较强，根据相关法律规定，所有医疗费应根据医院出具的收据进行赔偿，不存在非医保用药的问题。证据2系打印件，并无双龙公司的盖章确认，且系格式条款，应由人保南京分公司作出解释和说明。双龙公司在投保时未看到该条款。对证据3的真实性不持异议，认可加盖公章的真实性。本院认证意见：人保南京分公司提供的证据1、3，双龙公司对真实性不持异议，本院依法确认。人保南京分公司提供的证据2，双龙公司一审中已经质证过，并确认真实性，故本院予以确认。二审中，对原审判决查明的案件事实，上诉人人保南京分公司的异议同上诉状意见一致，被上诉人双龙公司不持异议。对双方当事人均无异议的部分，本院予以确认。本院另查明：双龙公司与人保南京分公司在二审庭审中确认：张某甲的医疗费为55044.99元。江苏方正保险公估有限公司出具的《公估报告》中载明：票面金额为54043.7元、医保目录内金额为11385.7元，审核金额为42658元，医保目录外金额为10355.3元，抵充金额为3184.1元，核定金额为46872.5元。在该报告中，关于“自付比例”一项，分别出现了10%-50%、100%的比例，还有部分项目的自付比例为空白，未予明确。另外，该报告中仅对部分药品计算了替代药品的价格，并未对何项目属于非医保范围予以明确。案涉保险条款第三十四条约定：“第三者责任保险保险事故发生后，保险人按照国家有关法律发、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。……”经当事人确认，二审归纳争议焦点为：案涉第三者医疗费中的非医保范围用药是否应剔除，应采取何种方式剔除。本院认为：双方之间的保险合同关系，系真实意思表示，合法有效，均应按约履行。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”在相关保险纠纷案件处理中，为保护被保险人的利益，又不从实质上损害保险人利益，如在保险条款中约定了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款，则对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，即使用了医保范围外的项目，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的项目，则按医保范围内同种类或者同功能项目的标准予以赔付。本案中，根据案涉保险条款第三十四条约定，由保险人对赔偿金额进行核定，故保险人抗辩应剔除非医保范围项目，则应承担相应举证责任。人保南京分公司二审中虽提供了《公估报告》，但该报告中最终核定金额方式为：首先以全部项目按自付比例计算剔除金额，然后再以部分药品计算替代药品的价格，最后用剔除金额减去替代药品价格而得出，并非采取将非医保范围的项目按医保范围内同种类或者同功能项目的标准予以计算的方法确定最终赔偿金额。另外，该报告中载明的用药总额54043.7元与双方在二审庭审中确认的55044.99元不一致，也与南京市下关区人民法院（2011）下民初字第1160号民事判决的认定的结果不一致，还存在部分项目的自付比例为空白未予明确的问题，对何项目属于非医保范围也未做区分。对《公估报告》中存在的上述问题，人保南京分公司未能作以合理解释说明，亦无其他证据佐证，故对该报告证明内容，本院不予采信。人保南京分公司的相应上诉意见，缺乏证据证明，本院不予支持。双方均已确认人保南京分公司应向双龙公司赔付第三者车辆损失2900元，被保险车辆损失600元。根据（2011）下民初字第1160号民事判决双龙公司还应赔偿张某甲损失51546.59元，扣除双龙公司应承担的精神损害抚慰金5000元，余款46546.59元。以上合计50046.59元（2900＋600＋46546.59），人保南京分公司应向双龙公司理赔。综上，人保南京分公司的上诉意见缺乏事实和法律根据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费634元，由人保南京分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 夏 雷代理审判员 周毓敏代理审判员 董岩松二〇一三年十一月二十六日书 记 员 胡 戎实习书记员叶红 来源：百度“”