（2013）川民初字第04194号
裁判日期: 2013-11-26
公开日期: 2014-05-28
案件名称
林涵与中国太平洋人寿股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋周口公司）保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
周口市川汇区人民法院
所属地区
周口市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
林某,中国太平洋人寿股份有限公司周口中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十七条第一款，第三十条
全文
河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2013）川民初字第04194号原告林某，女，汉族，2010年11月27日生，住河南省淮阳县。法定代理人林某某，男，汉族，1984年8月18日生，住河南省淮阳县，系原告林某之父。法定代理人孙某某，女，汉族，1985年1月16日生，住河南省淮阳县，系原告林某之母。委托代理人高某，河南豫安律师事务所律师被告中国太平洋人寿股份有限公司周口中心支公司负责人李某，经理。住所地周口市黄河路。委托代理人樊某，该公司员工。原告林涵与被告中国太平洋人寿股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋周口公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告委托代理人高某、被告委托代理人樊某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告林某诉称，2012年10月30日，原告的父亲林某某经被告业务员介绍，在被告处购买了金享人生终身寿险（分红型），附加金享人生提前给付重大疾病保险。其后被告工作人员再次向原告的父亲介绍新险种，原告父亲于2012年11月29日又给原告投保了金佑人生终身寿险（分红型），附加金佑人生提前给付重大疾病保险。2013年7月19日，原告突然发烧，经医院检查确诊为心脏病，主动脉瓣下狭窄、永存左腔静脉。手术治疗结束后，原告的家人去被告保险公司进行理赔，被告以不符合条件为由拒绝赔付。因此原告请求法院判令被告支付理赔款150000元。被告太平洋周口公司辩称，根据原告诉请，被保险人所患疾病不属于保险事故，不符合双方保险合同约定的重大疾病保险范围，被告不应支付理赔款。根据保险法22条规定，原告应提供证明我方需要承担保险责任的材料，否则应承担不利后果。原告在投保前已因病住院两次，在投保前未向我方如实告知，违反保险法第17条规定，被告依法不应当支付保险金，且不退还保险费。原告在庭审中提交如下证据：1.保单、人身保险合同两份；2.病历、诊断证明、出院证。证明原告在被告处购买有寿险，原告于2013年7月19日诊断出患有先天性心脏病及血管狭窄，永存左上腔静脉，属于保险合同约定的重大疾病。被告对证据1保险合同真实性无异议，认为保险合同详细约定了重大疾病35种，原告所患疾病不在这35种疾病中，不应得到理赔。对证据2病历和出院证明无异议，但这显示了原告所患的是先天性心脏病，保险责任免除条款中规定了该情况属于责任免除情况，不在被告理赔范围内。被告在庭审中提交了如下证据：1.两份保险合同的投保资料，证明双方签订保险合同时被告已经尽到了解释和说明义务，原告予以签名确认且在投保人收到保险合同后签名予以确认保险条款内容。2.原告的两份住院病历复印件，证明原告在投保前因支气管肺炎、疱疹性口腔炎住院治疗过两次，但在投保时未如实告知。3.保险条款，证明双方签订的合同明确约定的重大疾病的保险范围。4.两份保险合同业务员承保说明书，证明被告已经向原告尽到了解释说明义务。原告对保单和保险条款的真实性无异议，对病历不予认证，认为无法核实病历是原告的。原告监护人文化水平不高，对保险条款根本无法理解，不能证明被告业务员尽到了如实告知的义务，如果被告业务员告知原告，原告是肯定不会投保的。经庭审查明，2012年10月30日，原告的父亲林某某在被告处购买了金享人生终身寿险（分红型），附加金享人生提前给付重大疾病保险。2012年11月29日，原告父亲又在被告处给原告投保了金佑人生终身寿险（分红型），附加金佑人生提前给付重大疾病保险。2013年7月19日，原告突然发烧，经河南省人民医院检查确诊为先天性心脏病，主动脉瓣下狭窄、永存左上腔静脉。于2013年7月26日行左室流出道疏通术。原告的监护人认为原告所患疾病为重大疾病，被告应予赔付。本院认为，原、被告保险合同关系成立，双方应遵守诚信原则，履行合同约定的义务。因重大疾病的标准和生效的条款属于格式条款，特别是一些保险用语、医学术语，被告应向投保人详尽说明及提示，否则对投保人不产生法律效力，被告不能证明已尽详尽说明义务，仍应承担赔付责任。综上，本院对原告的诉请予以支持。被告辩称原告疾病为先天性心脏病，按照合同约定为免责事项，不应理赔。根据病历和诊断证明，原告的先天性心脏病是在投保后才发现的，投保时原告并不知情，且被告在原告投保时也未进行身体检查，不能证明原告在投保时未如实告知，故对被告以上辩解理由不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿股份有限公司周口中心支公司于本判决生效后十日内向原告林某支付保险理赔款150000元。如不按上述规定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由被告中国太平洋人寿股份有限公司周口中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判长 赵 某审判员 晋某某审判员 刘 某二〇一三年十一月二十六日书记员 赵某某 来自