（2013）黄民初字第00358号

裁判日期: 2013-11-23

公开日期: 2014-08-04

案件名称

原告马志琴与被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司人身保险合同纠纷一案民事判决书

法院

黄陵县人民法院

所属地区

黄陵县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

马某某,中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款，第三十条

全文

陕西省黄陵县人民法院民事判决书（2013）黄民初字第00358号原告马某某，女。委托代理人曹某某，男，系原告之丈夫。委托代理人张涵，陕西桥山律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司。住所地：陕西省黄陵县城区街道办事��土德路**号。负责人党某某，系该公司经理。委托代理人张某某，男。原告马某某诉被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马某某及其委托代理人张涵、曹某某与被告负责人党某某及其委托代理人张某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马某某诉称，2007年3月18日，原告在中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司办理了康宁终身保险，保险金额为30000元，合同号码为2006-610732-S42-00000557-1。合同第四条保险责任约定：“在本合同有限期限内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重��疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期限内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。”2013年5月13日，原告在中国医学科学院阜外心血管病医院诊断为风湿性心脏病，住院治疗16天，期间正中开胸行主动脉手术，进行二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣环成形术、主动脉瓣机械瓣膜置换术，期间心脏建立体外循环，主动脉切断92分钟。原告认为其心脏病手术同时符合保险合同中约定的“心脏病及主动脉”赔偿项目，原告向被告要求理赔遭拒后，2013年8月5日，原告诉至本院请求：被告依法赔付原告双倍保险金60000元；被告承担本案诉讼费。原告马某某为支持其诉讼主张，向法庭提交了以下证据：第一组证据：原告身份证复印件一份。证明原告具有诉讼主体资格。第二组证据：保险合同一份、缴纳保险费票据一张。证明：1.原、被告之间签订康宁终身保险合同，合同生效日期为2006年3月18日，保险期满日为终身，最后一次交费日期为2013年3月21日；2.合同保险金额为30000元；3.合同第四条约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；4.合同第二十三条释义约定，重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）…..十、主动脉手术。第三组证据：中国医学科学院阜外心血管病医院诊断证明书一份、住院病历一份。证明：1.原告患风湿性心脏病，被告应依法对原告承担保险责任。2.原告所行手术属主动脉手术之一，被告应依法对原告承担保险责任。3.原告于2011年初次发病，2013年5月被��断为风湿性心脏病，并进行了主动脉手术。被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司辩称，原告方2013年5月13日至2013年5月29日在中国医学科学院阜外心血管医院所诊断、治疗疾病，不属于保险公司2006-610732-S42-000005557-1号《康宁终身保险》所承保责任。主动脉手术指胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸、腹主动脉的分支除外。主动脉瓣并非主动脉，其是心室与主动脉连接处的瓣膜结构，属于心脏的结构而非主动脉结构。从临床治疗手段和方法来看，主动脉手术与主动脉瓣置换术也是截然不同的。原告方所进行的治疗手术是主动脉瓣的置换手术而不是主动脉手术，不属于被告公司赔偿范围。被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司为支持其抗辩主张，向法庭提交了以下证据：第一组证据：中国医学科学院阜外心血管病医院诊断证明复印件1张。证明原告本次所患疾病是主动脉瓣手术而不是主动脉手术的事实。第二组证据：人工心脏瓣手术解剖图复印件2张。证明心脏瓣手术与主动脉手术完全是两个概念，原告本次手术不在合同约定范围的事实。第三组证据：中国人寿保险股份有限公司黄陵县支公司出具的拒绝赔付书面说明一份。证明原告所做手术属于主动脉瓣手术而非主动脉手术的事实。庭审中，对原告提交的第一组、第二组证据，被告无异议。对原告提供的第三组证据，被告对该组证据所要证明的问题有异议，被告所承保的主动脉手术不包括原告所进行的主动脉瓣置换手术，被告不承担保险责任；对被告提供的第一组证据，原告对该组证据的真实性、合法性无异议，对其证明的问题有异议，此份证据恰好证明原告进行了主动脉瓣置换手术，其必然涉及到主动脉手术，对主动脉根部进行切断、缝合等，被告应承担保险责任。对被告提供的第二组证据，原告方有异议，认为心脏瓣手术涉及主动脉手术，只是在主动脉根部而已。对被告提供的第三组证据，原告方对其真实性无异议，但对该组证据的合法性有异议，该份说明不可作为证据使用，没有提及进行主动脉瓣手术必然涉及主动脉手术；庭审中，合议庭当庭对原告提供的第一组、第二组证据的真实性、合法性及其所要证明的问题予以认定，对原告提供的第三组证据的真实性、合法性予以认定。对被告提供的第一组证据的真实性、合法性予以认定。经过庭审中的举证、质证，合议庭对证据的认定如下：原告提供的第三组证据，诊断证明及住院病历可以证明原告方患有风湿性心脏病、主动脉瓣中度关闭不全，于2013年5月13至2013年5月29日在中国医学科学院阜外心血管病医院进行主动脉瓣置换手术，手术经主动脉根部切口��除病变主动脉瓣，主动脉阻断时间79分钟，对此组证据所要证明的问题予以认定；被告提供的第一组证据诊断证明一份，并不能证明主动脉瓣置换手术不涉及主动脉手术，对此组证据所要证明的问题不予认定。被告提供的第二组证据来源于网络图片，对医学专业问题的解释不具有权威性，故对此组证据不予认定。被告提供的第三组证据拒绝赔付说明书一份，是被告公司对原告申请理赔的书面答复，不能说明原告所做手术不属于主动脉手术，对此组证据真实性、合法性予以认定，对其所要证明的问题不予认定。经过对事实和证据的分析与认定，合议庭确认以下案件事实：2006年3月18日，原告马某某与被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司达成合同号为2006-610732-S42-00000557-1的《康宁终身保险合同》，合同自2006年3月18日生效，保险费采取年缴方式。保险合同约定：��保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。2013年3月21日，原告马某某缴纳2013年3月18日至2014年3月17日保险费2550元。2013年5月13日，原告在中国医学科学院阜外心血管病医院被诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣中度关闭不全，并于2013年5月13日至2013年5月29日住院治疗16天，进行主动脉瓣机械瓣膜置换手术。结束治疗后，原告马某某向被告公司申请理赔，2013年7月1日，被告以书面说明方式拒绝承担保险责任。2013年8月5日，原告诉至本院，请求被告依法赔付原告双倍保险金60000元。本院认为，原、被告签订的保险合同合法有效，双方均应自觉履行；原告马某某按约履行了缴纳保险费的��务，被告方也应按约承担保险责任；主动脉瓣作为主动脉与左心室之间的链接瓣膜，位于主动脉根部，出现病变的几率大，主动脉瓣置换手术是否属于主动脉手术属于专业医学范畴，被告中国人寿保险股份公司黄陵支公司应在其提供的格式合同中对此作出医学专业解释或者充分详细的解释说明。但被告所做解释既达不到医学专业解释标准，也不够详尽与充分，容易产生理解歧义，使投保人认为主动脉手术包括了主动脉瓣置换手术。故对该格式条款应以普通人的一般知识水平为标准作出不利于被告方的解释，即认为原告所做的主动脉瓣置换手术涉及对主动脉根部的切割、缝合，属于主动脉手术范围。被告以原告所做主动脉瓣置换手术不属于保险合同约定的重大疾病主动脉手术为由拒绝赔付，对此抗辩理由不予支持；原告马某某主张被告赔付保险金60000元，于法有据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司于本判决生效后十五日内赔付原告马某某保险金60000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告中国人寿保险股份有限公司黄陵支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。审　判　长　　关保俊代理审判员　　王延玲人民陪审员　　刘春生二〇一三年十一月二十三日书　记　员　　薛丽娟相关法律法规：《中华人民共和国保险法》第十条第一款保险合同是投��人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。关注微信公众号“”