（2013）南市民一终字第1260号
裁判日期: 2013-11-22
公开日期: 2014-04-24
案件名称
(2013)南市民一终字第1260号上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴与被上诉人广西医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案二审民事判决书
法院
广西壮族自治区南宁市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区南宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
廖祖享,樊桂芬,廖丽彬,廖丽亚,廖丽洲,廖继兴,广西医科大学第一附属医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条，第五十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）南市民一终字第1260号上诉人（原审原告）：廖祖享。上诉人（原审原告）：樊桂芬（曾用名樊孟芬）。上诉人（原审原告）：廖丽彬。上诉人（原审原告）：廖丽亚。上诉人（原审原告）：廖丽洲。上诉人（原审原告）：廖继兴。以上六上诉人的共同委托代理人：韦永记，广西桂盟律师事务所律师。以上六上诉人的共同委托代理人：韦嘉薇，广西桂盟律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：广西医科大学第一附属医院。法定代表人：曾志羽，院长。委托代理人：钟国强，该院心研所所长。委托代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴因与被上诉人广西医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院（2011）青民一初字第1395号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年8月19日受理后，依法组成合议庭，并于2013年9月5日公开开庭进行了审理。上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴的共同委托代理人韦永记和韦嘉薇，被上诉人广西医科大学第一附属医院的委托代理人钟国强、董毛金到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴的亲属廖某雄（曾用名廖德荣）因“反复胸闷、心悸、头晕5年余”于2010年11月24日入住广西医科大学第一附属医院心血管内科。自诉于2005年开始无明显诱因下反复出现胸闷、心悸、头晕，活动后及劳累后明显，伴有黑朦、昏厥现象，曾昏厥2次，持续约30秒钟后自行清醒，无四肢抽搐、呕吐，无大小便失禁等，偶有伴气促现象，曾在来宾市人民医院就诊，经治疗后症状仍反复，每于活动后及劳累后上症加重，并有黑朦，停止活动及休息后可缓解，无昏厥再发作，时有伴胸痛现象，持续数分钟，经饮水后可缓解，反复在来宾市人民医院诊治，无明显好转。2010年9月19日在来宾市人民医院查动态心电图示“窦性心律，阵发性房颤，频发室性早搏并短阵室速，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-V4T波倒置呈动态变化”，未作特殊治疗。既往无特殊病史。该次入院在广西医科大学第一附属医院门诊行头颅CT检查未见异常，入院查体：T36.4℃，P72次／分、R20次／分、BP130／74mmHg，神清，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，HR85次／分，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院初步诊断：心律失常——阵发性房颤，频发性室早并短阵室速？经检查ECG提示心房颤动，血常规、肝肾功能、电解质、血糖及心肌酶等检查未见异常，动态心电图提示：1、窦性心律；2、偶发室性早搏（多源性）；3、频发房性早搏（多源性，部分成对，短阵房速，部分伴室内差传、未下传）；4、T波改变。经与患者及其家属沟通病情，于2010年11月29日行冠状动脉造影检查，穿刺右桡动脉后置入6F动脉鞘，静注肝素3000u，行右桡动脉造影血管无狭窄，将5F多功能造影管分别送至左、右冠脉开口，造影显示左、右冠脉管壁光滑，管腔通畅无狭窄，LAD血流缓慢。检查结果：正常血管，前降支血流缓慢。广西医科大学第一附属医院结合上述检查，诊断患者为：心律失常——阵发性房颤，频发房性早搏。向患者及其家属告知病情及手术计划，手术名称为心内电生理检查＋房颤射频消融术，并告知手术相关并发症、意外情况及危险性，其中包括：过敏反应；严重心律失常；出血及局部血肿；血栓栓塞；肾功能损害或急性肾功能衰竭；心包压塞；急性心衰、休克；严重瓣膜损伤、撕裂、穿孔并严重关闭不全；血胸、气胸；感染；心肌穿孔、心脏破裂；术后复发；手术不成功等，以及其他难以预料的并发症。患者及家属对上述事项表示理解，同意接受手术，并签署了《心血管疾病介入检查治疗知情同意书》。2010年12月2日8时许，患者在全麻下行心内电生理检查＋房颤射频消融术，手术过程中12时42分患者出现血压90／58mmHg，心律96次／分，立即注射多巴胺治疗，12时50分血压降至60／60mmHg，X线检查显示心影大，心脏搏动减弱。考虑急性心包填塞，立即进行抢救，行心包穿刺引出鲜红不凝血1300ml，注射肾上腺素及鱼精蛋白等，患者血压仍不能回升，13时26分出现心跳骤停，行心脏胸外按压，13时30分心脏复跳。立即在全麻下剖胸探查行左房穿孔修补术，手术见心包腔内压力大，内有血块约300g，不凝血约600ml，且心包腔内不断渗血，左房顶近右上肺静脉开口处有一破口，大小约0.8×1.0cm，内口约0.5cm，外口周围有烧灼表现。术后血压101／64mmHg，术后诊断：1、急性心包填塞——心房穿孔；2、射频消融术后。术后予以抗炎、止血、镇静等治疗，19时发现患者时有抽搐，会诊考虑可能存在脑缺血水肿，加予脱水降颅压等处理。术后第一天晨患者呈深昏迷状，双眼上翻，双侧瞳孔等大等圆、对光反射迟钝，心率120次／分，心音强弱不等，P2>；A2，可闻及心包摩擦音、律不齐、未闻及病理性杂音，血气分析提示：PH7.45，PCO232.2mmHg，PO2122mmHg。继续原方案并予持续冰帽及呼吸机辅助呼吸等处理，患者病情未见好转，并出现多器官功能衰竭，12月6日查血PLT17.1×109／L，考虑DIC可能性大，血压进行性下降，有效血液循环差，未能进行血液透析，予以对症处理并持续升压药物治疗。2010年12月7日23时05分，患者出现心跳停止，立即胸外心脏按压、注射肾上腺素及阿托品等，抢救至23时35分患者心跳不能恢复，临床死亡。死亡诊断：1、心律失常——阵发性房颤，频发房性早搏；2、房颤射频消融术后，左房穿孔，急性心包填塞；3、左房穿孔修补术后；4、多器官功能衰竭。因患者家属对患者的死因存在异议，遂于2010年12月10日委托广西金桂司法鉴定中心对廖某雄尸体进行解剖，鉴定死因。广西金桂司法鉴定中心于2010年12月23日作出（2010）尸鉴字第89号《司法鉴定意见书》，载明：根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，并结合病史分析，廖某雄的死亡符合心脏手术后多器官功能衰竭所致。由此，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴认为广西医科大学第一附属医院在诊疗过程中存在过错，遂向法院提起诉讼，请求判令：1、广西医科大学第一附属医院赔偿廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴医疗费51241.8元、丧葬费14151元、死亡赔偿金97370.5元（其中被抚养人生活费17770.5元）、鉴定费8000元、交通费等合理费用2000元、住宿费2000元、误工费2000元、精神损害赔偿金50000元，以上共计226763.3元；2、本案诉讼费用由广西医科大学第一附属医院承担。在本案的审理过程中，广西医科大学第一附属医院向法院提出申请要求进行医疗事故司法鉴定，为此，法院组织双方就鉴定的事项协商确定有鉴定资格机构及确定预交鉴定费用，在组织双方质证的过程中，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴对广西医科大学第一附属医院提供的病历材料中2010年11月24日《医患沟通记录表》上患者签字栏中“廖某雄”三个字是否为患者本人所签提出异议，并要求进行笔迹鉴定。法院对此予以准许，并于2012年3月5日依法委托广西公众司法鉴定中心进行笔迹鉴定，该鉴定中心根据双方无异议的样本进行比对，于2012年5月31日作出（2012）文鉴字第15号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“检材与样本是同一人书写。”由此，法院依法于2012年6月1日委托南宁市医学会就本案中广西医科大学第一附属医院对患者的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，以及广西医科大学第一附属医院的诊疗行为是否存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定或者是否存在医疗过错等专业性问题进行鉴定。南宁市医学会接受委托后，组织双方抽取专家，听取双方陈述和答辩。法院于2012年8月7日收到该医学会作出的南宁医鉴（2012）40号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明：根据当事人双方提供的材料、陈述和答辩等情况，专家组讨论分析认为：1、诊断为“阵发性房颤”明确，患者有行心内电生理检查及房颤射频消融术的手术指征，无禁忌症。术前医方已履行知情告知义务，患者签字同意手术。2、医方书中采取的消融参数及操作步骤符合诊疗常规。3、患者死亡原因为急性心包填塞后心脏骤停导致的多器官功能衰竭。左房穿孔、急性心包填塞为该手术严重并发症，医方采取的诊疗及救治措施符合诊疗规范，不存在医疗过错。由此得出“本病例不属于医疗事故”的结论。另查明：广西医科大学第一附属医院为解释患者病情及证明其诊疗行为正当，在诉讼中提供了如下医学文献辅证：1、刘旭主编的《心房颤动导管消融学》，其中第131页记载了心房颤动的分类及阵发性房颤的定义，阵发性房颤是指房颤持续发作<；7天，大多在24小时内，多由自行转复及反复发作的临床特点。2、陈新主编的《临床心律失常学》，其中第1431页至1432页记载了心房颤动导管消融的适应证和禁忌证，现阶段导管消融适应证主要是心房不大或者轻度增大、抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤。导管消融的禁忌证较少，仅左心房／左心耳血栓是绝对禁忌症。3、（美）科金丝、（法）杰斯、（美）史登堡主编，李学斌主译的《心房颤动导管消融实用技术》，其中第276页至278页记载了房颤射频消融的并发症、并发症的诊断及治疗。并发症包括：导管缠结、心脏压塞、放射线损伤、胃痉挛等。房颤射频消融中心脏压塞的发生率为1%-3%，而且多在线性消融时出现。多个操作步骤都可能引起心包积液包括间隔穿刺以及导管操作，但大多数的心脏压塞均发生在放电之后。研究表明，心脏穿孔的位置60%为左心房，7%在右心房，33%在右心室。一旦发现心脏压塞，则应停止抗凝治疗并立即行心包穿刺术。如果持续出血或者无法快速抽取血液纠正血流动力学障碍，应该紧急行外科治疗。4、吴在德、吴肇汉主编的《外科学》第7版，其中第46-49页记载了多器官功能衰竭的病因、发病机制、临床表现及诊断、预防和治疗。任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生多器官功能衰竭，外科疾病常见于：1、各种外科感染引起的脓毒症；2、严重的创伤、烧伤或大手术至失血、缺水；3、各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；4、各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤等。迄今为止，对其发病机制尚未完全了解，有效的治疗方法尚在探索中。一审法院经审理认为：医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件，缺一不可。医疗机构需证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错方可免责。本案中，广西医科大学第一附属医院为尽其举证责任，已申请医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”所规定的医疗过错鉴定，但在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。在本案中，南宁市医学会受法院委托作出南宁医鉴（2012）40号《医疗事故技术鉴定书》，在程序上，该医学会组织了双方抽取专家，听取了双方陈述和答辩并进行了合议，故鉴定程序合法。就病历材料，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴虽对2010年11月24日《医患沟通记录表》上患者签字栏中“廖某雄”三个字是否为患者本人所签提出异议，但经有鉴定资质的鉴定机构进行笔迹鉴定，确为患者本人所签。因此，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴并不能举证证实病历材料存在虚假的情形，故鉴定的送检材料符合真实性。通过专家分析，已明确指出：1、诊断为“阵发性房颤”明确，患者有行心内电生理检查及房颤射频消融术的手术指征，无禁忌症。术前医方已履行知情告知义务，患者签字同意手术。2、医方书中采取的消融参数及操作步骤符合诊疗常规。3、患者死亡原因为急性心包填塞后心脏骤停导致的多器官功能衰竭。左房穿孔、急性心包填塞为该手术严重并发症，医方采取的诊疗及救治措施符合诊疗规范，不存在医疗过错。从上述分析意见看出，该鉴定书是从广西医科大学第一附属医院对患者诊断是否明确，患者是否有手术指征及禁忌症，广西医科大学第一附属医院是否如实履行告知义务，手术方式是否恰当，患者的死亡原因，广西医科大学第一附属医院诊疗救治措施是否符合诊疗规范、有无过错进行了分析。廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴认为，根据《司法鉴定意见书》可以确认广西医科大学第一附属医院的诊疗行为存在过错，但尸检意见仅是表明患者的死亡符合心脏手术后多器官功能衰竭所致。结合广西医科大学第一附属医院整套病历材料及相关的医学文献，左房穿孔、急性心包填塞为行心内电生理检查及房颤射频消融术的严重并发症，在患者出现并发症后，广西医科大学第一附属医院也履行了积极救治义务，《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见亦指出，患者的死亡原因为急性心包填塞后心脏骤停导致的多器官功能衰竭。因此，《司法鉴定意见书》与《医疗事故技术鉴定书》的结论是一致的，两者并不矛盾。廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴没有证据证明鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴未能提供足以反驳的相反证据和理由，故鉴定书符合证据的效力，予以采信。就知情权方面，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴提出广西医科大学第一附属医院在术前未向患者告知手术并发症风险及后果，但从《医患沟通记录表》及《心血管疾病介入检查治疗知情同意书》的内容上看，广西医科大学第一附属医院已将患者的病情、诊疗计划、手术方式及医疗风险等内容向患者及其家属进行告知，患者亦签署了姓名。因此，广西医科大学第一附属医院已履行了告知义务，未侵犯患者的知情同意权。综上，无论是《医疗事故技术鉴定书》，还是医学文献，均不能得出广西医科大学第一附属医院的诊疗行为存在过错的结论，患者的死亡与手术的并发症有关。因此，广西医科大学第一附属医院已举证证明其在对患者的治疗、护理及手术过程无过错，并履行了相应的告知义务。廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴要求广西医科大学第一附属医院对其承担医疗赔偿责任之诉请，证据不足，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴的诉讼请求。案件受理费4701元，由廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴负担。上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴不服一审判决上诉称：一、一审认定事实错误。（一）上诉人的亲属廖某雄既往无特殊病史，2010年11月因身体不适在被上诉人处就诊。同年12月7日廖某雄死亡后，经广西金桂司法鉴定中心司法鉴定，廖某雄因心脏手术后多器官功能衰竭致死，证明被上诉人的医疗行为有过错。（二）被上诉人未尽说明义务。被上诉人未告知手术的相关并发症，后廖某雄因手术死亡。故被上诉人有过错，并造成患者损害，应当承担赔偿责任。二、一审认定医疗事故技术鉴定属于司法鉴定的范畴于法无据，适用法律错误。一审根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，认定鉴定书有证据效力，并采信鉴定书的内容。但南宁市医学会未被人民法院列入对外委托司法鉴定、评估、拍卖等机构名册，也不是具备资格的鉴定人。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知第三条，人民法院不应委托南宁市医学会作出鉴定结论，也不应认定所谓”医疗事故技术鉴定书”的证明力，故一审判决适用法律错误。三、一审判决违反法定程序。最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知第三条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条规定，人民法院司法鉴定机构依据尊重当事人选择和人民法院指定相结合的原则，组织诉讼双方当事人进行司法鉴定的对外委托。诉讼双方当事人协商不一致的，由人民法院司法鉴定机构在列入名册的、符合鉴定要求的鉴定人中，选择受委托人鉴定。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第九条规定，在诉讼中，对本决定第二条所规定的鉴定事项发生争议，需要鉴定的，应当委托列入鉴定人名册的鉴定人进行鉴定。一审法院未委托列入鉴定人名册的鉴定人鉴定，违反了法定程序。综上所述，一审认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序。请求二审撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人医疗费51241.8元、丧葬费14151元、死亡赔偿金97370.5元（其中被抚养人生活费17770.5元）、鉴定费8000元、交通费等合理费用2000元、住宿费2000元、误工费2000元、精神损害赔偿金50000元，以上共计226763.3。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人广西医科大学第一附属医院答辩称：一、根据南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》证实，被上诉人对患者的诊疗行为不属于医疗事故，患者的死亡后果与被上诉人的诊疗行为之间没有因果关系。被上诉人不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，被上诉人没有医疗过错，不应承担本案的赔偿责任。南宁市医学会受法院的委托作出南宁医鉴（2012）40号《医疗事故技术鉴定书》认定本病例不属于医疗事故，双方也未在十五日内提出再次鉴定申请。一审判决采信该鉴定结论作为定案依据符合法律规定，应当予以维持。二、南宁市医学会专家库中随机抽取的心血管内科专业专家3人、心胸外科及肾病学专业专家各1人等专家5人共同组成本次鉴定组，他们具有丰富的医学临床知识和经验，其作出的《医疗事故技术鉴定书》程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。一审采信《医疗事故技术鉴定书》作为本案的定案依据符合法律规定，上诉人主张《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据的理由不能成立。1、被上诉人已经尽到举证责任和义务。被上诉人不仅提供了患者的全套住院病历及医学教科书等大量证据材料，并且还依法向法院提出到南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定的申请，根据南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，足以证实被上诉人为患者提供的医疗服务不存在过错，患者的损害后果与被上诉人的诊疗行为之间不存在因果关系。2、根据《医疗事故处理条例》规定，当事人对首次医疗事故鉴定结论不服的可以申请再次鉴定，现双方已经接受该鉴定结论，在十五日内均未提出再次鉴定申请。因此，一审判决采信该首次鉴定结论作为定案依据符合法律规定。3、《医疗事故技术鉴定书》同属于司法鉴定范畴，且上诉人并未举证证明该鉴定结论存在重新鉴定的法定情形。因此，上诉人主张的所谓司法鉴定没有事实和法律依据，一审判决不予支持是符合法律规定的。根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定，南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》同属于司法鉴定范畴。4、《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论中已经完全包括了对医院诊疗行为是否存在过错的行为进行了认定，根本不存在医疗事故之外还有诊疗行为的过错，一审判决采信《医疗事故技术鉴定书》作为定案依据符合法律规定。5、《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。首先，从知识结构来看，医学会的医学专家更具权威性。其次，从鉴定程序看，医学会的鉴定程序更公平、更公正。最后，从鉴定结论看，医学会的鉴定结论更能充分维护当事人的合法权益。《医疗事故处理条例》规定，对首次鉴定结论不服的，可以申请再次鉴定，甚至可以向中华医学会申请鉴定。从程序上给予双方当事人充分的申辩机会和救济的途径，而与司法鉴定机构的“一鉴终局”是截然不同的。由此可见，《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。三、被上诉人对患者廖某雄的诊治过程符合临床规范和护理常规，无过错。患者廖某雄因“反复胸闷、心悸、头晕5年”于2010年11月24日入院住心内科，诊断为：心律失常、阵发性房颤、频发房性早搏。有房颤射频消融术的适应症。术前行冠脉造影、经食道超声心动图等检查未发现射频消融术禁忌症。术前患者签定手术同意书。手术开始顺利，约进行手术3个半小时左右血压偏低，予多巴胺升压，透视下心影增大、搏动减弱，诊断为急性心包填塞，立即紧急心包穿刺抽液减压，经扩容、升压、鱼精蛋白对抗肝素止血等治疗，血压曾回升，同时备血，紧急请心胸外科做好剖胸做准备。患者反复出现快速型房颤，予多次直流同步电复律，并继续扩容、升压治疗，血压仍然难以维持，与家属沟通病情，患方同意并签署行剖胸探查术的知情同意书。被上诉人的心胸外科立即进行手术，术中发现近右上肺静脉开口处左房穿孔，清除心包积血并行穿孔修补，手术顺利，血压好转。术后转入CCU监护，转入时患者呈深昏迷，呼吸机辅助呼吸。于2010年12月2日下午5时40分出现抽搐，予对症治疗后，抽搐仍反复出现，神经内科会诊考虑有脑水肿，予脱水、镇静、营养神经等治疗。至12月3日凌晨3时抽搐现象停止。于12月3日12时出现发热，体温最高达39.5℃，考虑肺部感染，予降温、抗感染处理。12月4日下午4时心电监测为室性心动过速（室速），予胺碘酮、利多卡因等治疗。12月5日室速发作次数明显减少，但出现上消化道出血、尿量减少及肝肾功能相继恶化，血氧难以纠正。经全院大会诊讨论诊断为：1.心律失常、心房颤动；2.心房穿孔、心包填塞；3.全身多器官衰竭。但病人家属拒绝输血和血液透析，患者病情危重，病人血压逐渐下降，经用多种升压药物血压均<；90／60mmHg。12月7日，血压进一步降低，心率逐步减慢，至23时05分心跳呼吸停止，经抢救无效于23时35分宣布临床死亡。2010年12月8日家属要求尸体解剖，并签署尸检同意书。纵观被上诉人整个诊治经过，对患者廖某雄的诊疗过程符合临床规范和护理常规，无过错。四、被上诉人诊断患者“阵发性房颤”明确。根据患者反复胸闷、心悸、头晕的病史，体检发现心律绝对不规则、第一心音强弱不等，外院动态心电图示“窦性心律，阵发性房颤，频发室性早搏并短阵室速”，结合被上诉人心电图示“心房颤动”及动态心电图示“窦性心律，偶发室早，频发房早”，提示房颤可自行转复，持续时间<；7天，诊断为阵发性心房颤动，诊断正确。五、患者有手术指征，无手术禁忌症，被上诉人对患者治疗方案正确，手术操作符合医疗常规。患者反复心悸、胸闷、头晕5年，并曾经出现2次比较严重的情况，伴有黑蒙和晕厥。房颤治疗手段包括节律控制、心室率控制、抗凝治疗、导管消融、外科手术等。对于症状明显的阵发性房颤（有心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥），反复在当地医院药物治疗无好转，导管消融可以作为一线治疗，而且病人有行导管消融治疗房颤的愿望，有房颤射频消融的手术指证，并签定手术同意书。术前行头颅CT排除颅内病变，行冠脉造影排除冠心病，行甲状腺功能检查排除甲状腺功能亢进。术前经胸及经食道超声心动图未发现心房血栓，病人凝血功能良好，无使用抗凝剂禁忌，排除了手术禁忌症，故病人行房颤射频消融术符合适应症及医疗规范。六、被上诉人已尽到如实告知义务。术前被上诉人诊断患者为阵发性房颤，已将该疾病现有的治疗手段充分告知患者本人，病人有行导管消融治疗的愿望，术前详细与病人沟通，告知病人房颤射频消融，可以维持窦性心律，避免心动过速性心肌病所致的心力衰竭和心房附壁血栓所致的脑卒中等并发症，但房颤手术成功率70~80%，并有可能发生手术并发症，包括心脏穿孔、心包填塞等，甚至危及生命。患者充分知情并在介入治疗同意书上签字。七、患者死亡原因为急性心包填塞后心脏聚停导致的多器官功能衰竭所造成，且左房穿孔、急性心包填塞为该手术严重并发症，而与被上诉人的诊疗行为无关，被上诉人不应承担本案的赔偿责任。患者术前超声心动图和CT检查无手术禁忌，手术开始较为顺利，但在环肺静脉前庭消融时出现急性心包填塞，后经剖胸探查发现近右上肺静脉开口处左房穿孔。心包填塞是房颤消融的严重并发症，术中及时发现心包填塞，并积极进行心包穿刺抽液减压、扩容、升压、鱼精蛋白对抗肝素止血、行剖胸探查术及心房穿孔修补术等一系列积极的抢救措施。但继发缺血缺氧性脑病、上消化道出血、感染、心肺肝肾等多器官功能衰竭、虽经反复多科系统会诊制定治疗方案，终因病情危重抢救无效死亡。因此，患者的死亡后果是手术并发症导致多器官功能衰竭病情发展的结果，与被上诉人的诊疗行为无关。综上，被上诉人对患者的诊断及治疗方案正确，进行的治疗完全符合医疗常规。房颤导管消融术中出现左心房穿孔、急性心包填塞属于手术严重并发症。患者出现病情变化后，经被上诉人多科积极抢救无效死亡。这属于可以预见但难以避免的手术并发症所致，与被上诉人的医疗行为之间没有因果关系，被上诉人不应承担本案的赔偿责任。以上事实已经得到南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》所证实。因此，被上诉人在整个诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，被上诉人没有过错，不应承担本案的赔偿责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。恳请二审法院驳回上诉人的全部上诉请求，维持原审判决。当事人争议的焦点是：上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴要求被上诉人广西医科大学第一附属医院赔偿226763.3元是否依法有据？双方当事人除依据在一审提交的证据陈述诉辩主张外，均未提供新证据。对一审查明“广西医科大学第一附属医院向法院提出申请要求进行医疗事故司法鉴定”的事实，上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴提出异议，认为广西医科大学第一附属医院并没有向法院提出司法鉴定，而是向法院提出医疗事故鉴定；对“法院组织双方就鉴定的事项协商确定有鉴定资格机构”提出异议，认为双方并没有协商确定鉴定机构。根据广西医科大学第一附属医院于2011年7月28日向法院递交的《医疗事故技术鉴定申请书》内容“向法院申请委托南宁市医学会就我院的诊疗行为是否存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定等专业性问题进行医疗事故司法鉴定”、2011年11月9日一审法院组织双方就广西医科大学第一附属医院申请医疗事故司法鉴定的《质证笔录》记载的内容：质证结果“鉴定机构：南宁市医学会。鉴定费用：由广西医科大学第一附属医院预先垫付及送检材料。”故一审确认上述事实并无不当，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴对该事实提出异议，却未能提供相反证据推翻双方所签字的质证笔录及一审案卷中广西医科大学第一附属医院递交的申请书，对其异议，本院不予采信。对一审查明的其他事实，双方均无异议，本院予以确认。本院二审查明的事实与一审查明事实一致。本院认为：上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴的亲属廖某雄于2010年11月24日入住被上诉人广西医科大学第一附属医院治疗，于同年12月7日死亡，双方对该事实均无异议，本院予以确认。关于广西医科大学在对廖某雄的诊疗行为中是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗侵权行为构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件，缺一不可。患者廖某雄因病入住广西医科大学第一附属医院治疗，后因故死亡。经法院委托南宁市医学会对广西医科大学第一附属医院在给予廖某雄的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与廖某雄的死亡后果之间是否存在因果关系进行医疗技术鉴定。该医学会作出的南宁医鉴（2012）40号《医疗事故技术鉴定书》分析认为：1、诊断为“阵发性房颤”明确，患者有行心内电生理检查及房颤射频消融术的手术指征，无禁忌症。术前医方已履行知情告知义务，患者签字同意手术。2、医方书中采取的消融参数及操作步骤符合诊疗常规。3、患者死亡原因为急性心包填塞后心脏骤停导致的多器官功能衰竭。左房穿孔、急性心包填塞为该手术严重并发症，医方采取的诊疗及救治措施符合诊疗规范，不存在医疗过错。因该鉴定机构具有鉴定资质，鉴定程序合法，廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴亦没有足以反驳的相反证据和理由，故一审采信该鉴定意见书作为定案证据并无不当，本院予以维持。廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴上诉主张本案不宜采信上述鉴定意见书，理由不能成立，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，从《医患沟通记录表》及《心血管疾病介入检查治疗知情同意书》的内容上看，广西医科大学第一附属医院已将患者的病情、诊疗计划、手术方式及医疗风险等内容向患者及其家属进行告知，患者亦签署了姓名。因此，广西医科大学第一附属医院已履行了告知义务，未侵犯患者的知情同意权。关于廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴要求广西医科大学第一附属医院赔偿经济损失226763元是否依法有据的问题。前述已论，《医疗事故技术鉴定书》并没有得出广西医科大学第一附属医院的诊疗行为存在过错的结论，患者的死亡与手术的并发症有关。因此，广西医科大学第一附属医院在对患者的治疗、护理及手术过程无过错，并履行了相应的告知义务。廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴要求广西医科大学第一附属医院对其承担医疗赔偿责任之诉请，证据不足，一审不予支持并无不当，本院予以维持。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4710元，由上诉人廖祖享、樊桂芬、廖丽彬、廖丽亚、廖丽洲、廖继兴负担。本判决为终审判决。审 判 长 农虹菲代理审判员 吴 宁代理审判员 陈 杨二〇一三年十一月二十二日书 记 员 林 路附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条：第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 微信公众号“”