（2013）临民二初字第101号
裁判日期: 2013-11-22
公开日期: 2014-01-08
案件名称
张丕言与中国人寿保险股份有限公司临澧支公司意外伤害保险合同纠纷民事判决书
法院
临澧县人民法院
所属地区
临澧县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张丕言,中国人寿保险股份有限公司临澧支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款，第十九条，第三十条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款
全文
湖南省临澧县人民法院民 事 判 决 书（2013）临民二初字第101号原告张丕言。委托代理人王国广，石门县先河法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司临澧支公司，住所地临澧县安福镇护城社区居委会安福东路688号。负责人李思红，经理。委托代理人文闻，湖南云济律师事务所律师。原告张丕言与被告中国人寿保险股份有限公司临澧支公司（以下简称“临澧人寿公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年10月23日受理后，依法适用简易程序，于2013年11月22日公开开庭进行了审理。原告张丕言的委托代理人王国广、被告临澧人寿公司的委托代理人文闻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张丕言诉称：2011年至今，原告受个体工商户张业军雇请在临澧县新安镇新东社区从事焊接切割工作。期间，原告陆续在被告处购买4份卡折式意外伤害保险合同。其中，2011年11月24日的吉祥卡1份（保险费100元／份、意外伤害保险金额（以下简称“伤保金”）50000元／份、意外医疗保险金额（以下简称“医保金”）5000元／份），2012年5月23日的相知卡2份（保险费50元／份、意外伤害残疾保险金额20000元／份、医保金2000元／份）及吉祥卡1份，保险金额合计154000元（伤保金140000元（500000元／份×2份＋20000元／份×2份）＋医保金14000元（5000元／份×2份＋2000元／份×2份））。2012年10月9日，原告在石门县新关铁厂工地遭遇意外伤害，被送往石门县人民医院住院50天，其住院医药费43100元已由雇主张业军全额支付。原告的伤情经司法鉴定为七级和九级伤残。被告对原告要求全额给付保险金的理赔申请不予获准，要求按意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付伤保金，但其在承保时并未就免责条款向原告履行提示和明确说明义务，故免责条款对原告不具有法律效力。综上，原告请求法院判令被告向其全额支付保险金154000元。为支持其诉讼主张，原告张丕言在举证期限内向本院提交了下列证据材料：1、张丕言的《居民身份证》及《常住人口登记卡》复印件各1份，拟证明原告的基本情况；2、《中国人寿保险股份有限公司吉祥卡B》1份（卡号5258431200077433）、《中国人寿保险股份有限公司综合意外险国寿相知卡A》2份（卡号5250431200041730、5250431200041731），拟证明原告的投保情况。3、石门县人民医院出具的《湖南省医疗卫生单位住院医药费收据》及《住院患者费用清单》各1份（43100.35元），拟证明原告的住院医药费金额；4、石门县人民医院于2013年1月24日出具的《诊断证明书》1份、常德市司法鉴定中心于2013年7月9日出具的常司鉴（2013）临鉴字第359号《关于张丕言的司法鉴定意见书》1份，拟证明原告的伤残等级；5、证人张业军的《居民身份证》、《个体工商户营业执照（副本）》、《房屋产权证》及当庭证言各1份，证人张如炳的《居民身份证》及当庭证言各1份，临澧县合口镇龙池村民委员会出具的《证明》1份，临澧县新安镇三义桥村村民委员会出具的《证明》1份，临澧县新安镇新东社区居民委员会出具的《证明》1份，临澧县公安局新安派出所出具的《证明》1份，拟证明原告自2011年受张业军雇请在临澧县新安镇新东社区务工。被告临澧人寿公司辩称：2011年至2012年，原、被告先后订立四份意外伤害合同，被告向原告签发的保险卡中均明确约定“医疗费需扣除第三方补偿款及100元免赔额后按80%赔付”及“伤保金按意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付”等免责条款。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》）系中国人民银行发布后施行至今的内容为七级34条的规范性文件，被告承保时未将《比例表》附载于保险卡并向原告送达的程序瑕疵不影响《比例表》本身的效力。被告向原告履行免责条款的提示及明确说明义务后，原告对该事实已在“投保人声明栏”签字认可，原、被告应严守约定全面履行合同义务。依照《道路交通事故受伤人员伤残评定表》或《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》确定为八至十级伤残等级虽在《比例表》中无对应给付比例，基于公平原则及司法判例应参照七级标准赔付。原告的医疗费已由其雇主张业军全额支付，依合同约定其无权向被告申请双重给付。原、被告之间未形成侵权法律关系，原告的残疾赔偿金不应按交通事故人身损害赔偿标准计算。根据原告七级和十级的伤残程度，被告只应按10%的给付比例向原告支付伤保金。综上，被告同意向原告给付各项保险金的限额为50000元。为支持其抗辩主张，被告临澧人寿公司在举证期限内向本院提交了下列证据材料：1、临澧人寿公司《营业执照（副本）》及《组织机构代码证》各1份，拟证明被告的基本情况；2、《比例表》1份、中国保险监督管理委员于1999年12月13日发布的保监法（1999）237号《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》1份，拟证明伤保金的计算方式；3、《按保单号查询保单信息》1份（单号为5258431100519319、保险期间为2011年11月25日至2012年11月24日），拟证明原告所遗失的保险卡的简要信息。本院在开庭审理中，当事人对对方提交的证据逐一进行了质证。原告提交的证据1、证据2、证据3，被告提交的证据1、证据3，双方均无异议，本院对其证明力予以认定。原告提交的证据4、证据5，被告对其关联性提出异议且未提交反证，本院经审核后认为其来源合法、内容客观且与本案有关联，故对被告的异议不予采信并对上述证据的证明力予以认定。被告提交的证据2属于失效的文件，原告对其合法性提出异议，本院采信原告的异议并对该证据的证明力不予认定。同时，本院对原、被告在庭审中的一致陈述的证明力予以认定。根据上述证据，本院确认下列事实为本案事实：原告张丕言系农业家庭户口，案外人张业军系在临澧县新安镇新东社区从事废旧物资购销及建材零售的个体工商户。2011年至今，原告受张业军雇请担任技工。期间，原告陆续在被告处购买并激活4份保险卡。其中，吉祥卡2份（保险期间分别为2011年11月25日至2012年11月24日及2012年5月23日至2013年5月22日、保险费100元／份、伤保金50000元／份、医保金5000元／份），国寿相知卡2份（保险期间自2012年5月23日至2013年5月22日、保险费50元／份、伤保金20000元／份、医保金2000元／份），保险金合计154000元（伤保金140000元、医保金14000元）。《吉祥卡》及《国寿相知卡》的保险条款均以小五宋体字印刷于A5折叠纸的内页，其中“责任免除”及“明确提示”事项使用黑体标注。保险卡载明：本卡保险期间为1年。被保险人自意外伤害发生之日起180日因该意外伤害导致身体残疾，保险人根据《给付表》的规定，按本合同约定意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，保险人给付对应项残疾保险金之和；但不同残疾项目属于同一肢时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高的一项的伤保金。被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险的，其因意外伤害在二级以上医院或保险人认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险人在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及100元免赔额后，对其余额按80%比例给付医疗保险金。原告在4份保险卡投保人声明栏签名确认如下事项：贵公司已对保险合同条款内容履行说明义务，对保险合同中免除保险人责任的条款内容履行明确说明义务，本人已仔细阅知保险合同条款内容并同意遵守，确认投保激活填写资料正确有效。《吉祥卡》及《国寿相知卡》涉及的《比例表》将残疾等级分为7级，残疾项目分为34种，逐级给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。被告承保时未将《比例表》作为合同附件，亦未向原告送达。《比例表》系中国人民银行于1998年7月11日发布的列举式法规性文件，中国保险监督管理委员会于1999年12月13日以保监法（1999）237号《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》转发，于2013年6月4日以保监法（2013）46号《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止。2012年10月9日，原告受案外人张业军指派在石门县新关铁厂作业时意外受伤。此后，原告入住石门县人民医院50天，其住院医药费43100元已由张业军全额支付。2013年7月9日，常德市司法鉴定中心受原告委托就其伤残等级及医疗事项出具如下意见：1、张丕言因外伤导致右尺骨鹰嘴开放性粉碎性骨折、右股骨颈骨折、右股骨大转子骨折的诊断应予认定，其损伤形态特征符合钝性外力作用所致。2、张丕言的右尺骨鹰嘴开放性粉碎性骨折，已住院行“开放复位内固定术”等治疗，复查CR片显示骨折处有明显骨痂形成，内固定物无明显松动断裂，关节间隙尚可。体查仍遗有右肘关节活动功能受限等体征（能达功能位），该后果认为通过内固定解除术后适当功能恢复，预后应有改善。因此依据GB／T16180-2006标准附录BB1第i）23）项之规定，评定为九级伤残。3、张丕言的右股骨颈骨折，已住院行“THA术（人工髋关节置换术）”等治疗。复查影像资料显示人工髋关节在位，无松动滑脱迹象。伤者目前基本生活能自理。因此依据GB／T16180-2006标准附录BB1第g）24）项之规定，评定为七级伤残。4、张丕言的本次损伤分别评定为七级、九级伤残。2013年10月，原告向被告申请理赔过程中因双方意见分歧遂诉至本院。本院认为：原告张丕言与被告临澧人寿公司因履行双方业已生效的四份意外伤害保险合同产生如下争议焦点：一、能否认定被告承保时已向原告履行保险合同免责条款的特别提示及明确说明义务；二、如何确定被告向原告支付保险金的具体数额。关于焦点一。保险合同的签订及履行应遵循最大诚信原则，被告向原告签发的保单卡系其为重复使用而单方拟定的格式合同，其中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付等减轻或免除被告责任的条款均属免责条款，但被告并未向原告履行特别提示和明确说明义务。首先，在提请注意义务方面，被告的提示载体不存在，其未将理赔核心资料即《比例表》附载于保险卡并向原告送达，未告知伤残八至十级在《比例表》中无对应给付比例；被告印刷的合同文本内容标识不明显，提示程度不充分，在字号、字体、符号上未采用能轻松识别的较大字号、黑体加粗、加框印刷、特殊颜色等明显标识，未达到足以引起原告注意的程度。其次，在明确说明义务方面，被告仅提供原告在其事先印刷妥当的保险卡中证明其已履行保险条款说明义务的声明栏的签名，未举证证明其已通过书面或者口头形式明确向原告说明免责条款的概念、内容和法律后果，且已达到普通智识能力的社会主体理解合同条款真实含义的程度。根据法定的“明确说明”义务实质判断标准，应认定被告未向原告履行免责条款的明确说明义务。因而，被告向原告签发的保单卡中的有关“医疗费需扣除第三方补偿款及100元免赔额后按80%赔付”及“按意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付伤保金”的免责条款，均因被告未对原告作出提示和说明而不产生法律效力。关于焦点二。保险合同的签订及履行亦应彰显公平原则，原告的投保目的是在遭遇意外事故后能获得被告的赔偿保障，但被告无视人身损害情形的广泛性和多样性，在保险卡中预先记载被保险人的伤情需符合《比例表》所列残疾程度时方给付伤保金，其实质是将伤保金的给付条件禁锢在过于狭窄的范围内进行有选择性的赔付，该《比例表》因不适当地排除投保人依法享有的权利现已废止。原告已构成七级和十级伤残，被告只同意按照《比例表》确定的七级伤残向原告给付意外伤害保险金额的10%的抗辩理由，明显有违公平原则，本院不予采信。被告签发的保险卡中关于“给付比例”的表述属于保险行业的专门术语，在普通人无法理解其真实含义及法律后果时应按照通常标准理解，即按《道路交通事故受伤人员伤残评定表》评定的伤残等级并结合残疾赔偿金的法定计算公式在保险责任限额内确定本案的伤保金。原告虽系农村居民，但其经常居住地及收入来源地均在城镇，故应按城镇居民标准计算其残疾赔偿金，金额为183343元（湖南省城镇居民人均可支配收入21319元／年×20年×（40%＋3%））。意外伤害医疗保险作为人身保险不适用损失填补原则，被告以原告的医疗费已从他方获得全额赔偿为由拒赔的主张与法相悖，本院不予支持。因原告的残疾赔偿金（183343元）和医疗费（43100元）均已超出四份保险合同伤保金（140000元）和医保金（14000元）的总给付限额，本院确定被告应向原告支付各项保险金154000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司临澧支公司于本判决生效后3日内给付原告张丕言保险金154000元（意外伤害医疗保险金14000元＋意外伤害残疾保险金140000元）。本案受理费3380元，减半收取1690元，由被告中国人寿保险股份有限公司临澧支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（户名：临澧县人民法院执行款专户；账号：1908074109200017208；开户行：中国工商银行股份有限公司临澧支行）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。本案当事人申请执行的期限为二年，即权利人应在本案生效法律文书所确定的履行期限届满之日起二年内向本院书面申请执行。审判员 孙 凌二〇一三年十一月二十二日书记员 黄莹莹附本案适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。三、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 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