（2013）宁商终字第1055号

裁判日期: 2013-11-21

公开日期: 2014-01-17

案件名称

李连根与华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷民事判决书

法院

江苏省南京市中级人民法院

所属地区

江苏省南京市

案件类型

民事案件

审理程序

民事二审

当事人

华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司；李连根

案由

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》:第一百七十条第一款第一项

全文

江苏省南京市中级人民法院民事判决书（2013）宁商终字第1055号上诉人（原审被告）华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市鼓楼区山西路**金山大厦****，****。负责人袁振光，该公司总经理。委托代理人钱志明，江苏高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李连根。委托代理人王瑞才。上诉人华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称华夏人寿江苏公司）因与被上诉人李连根保险合同纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓商初字第400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月6日立案受理，并依法组成合议庭，于2013年10月17日公开开庭审理了本案。上诉人华夏人寿江苏公司委托代理人钱志明，被上诉人李连根委托代理人王瑞才到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李连根一审诉称：李某甲曾在华夏人寿江苏公司购买了至康保自助保险卡一份，被保险人是李某甲。2013年2月7日18时许，李某甲到射阳县华宏丝绸有限公司（以下简称华宏丝绸公司）浴室自费洗澡，因不慎滑倒致颅脑损伤。事发后厂方及家属报警，公安机关及医疗机构人员到达事故现场，经医疗机构人员确认李某甲已临床死亡，李连根及家人将李某甲尸体移送回家。2013年2月8日（农历除夕前一天），死者李某甲家属与华夏人寿江苏公司盐城分公司人员取得联系，要求理赔，但该公司工作人员徐某到场后未发一言，便一走了之。当时正值除夕前夕，故李连根及其家人按照本地风俗将死者李某甲火化入土为安。2013年2月20日，李连根根据上述保险合同要求华夏人寿江苏公司理赔时，该公司却以被保险人李某甲死亡原因不明确为由而书面拒赔。故诉至法院，请求判令华夏人寿江苏公司给付保险金8万元，并赔偿逾期付款利息损失1300元（自2013年2月7日起至判决确认之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算）；判令华夏人寿江苏公司承担交通费300元、住宿费300元及案件诉讼费用。华夏某江苏公司一审辩称：首先，李连根作为诉讼主体不适格，死者的直系亲属不只有李连根还有李某乙。其次，被保险人李某甲的死亡原因不明，且无法确认被保险人死于意外伤害，不排除被保险人的死亡是因自身疾病引起的。最后，根据保单条款的约定，被保险人的死亡原因不明的，不属于承保范围。因此，请求依法查明案件事实，作出合适裁判。原审法院经审理查明：2012年12月31日，李某甲购买了华夏人寿江苏公司的至康保自助保险卡一份，并交纳保险费120元。保险合同约定：保险期限为1年；意外伤害的保险金额为8万元，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害；若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，保险人将按本合同载明的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同终止。2013年2月7日，李某甲到华宏丝绸公司浴室洗澡时死亡。2013年2月8日，华宏丝绸公司和射阳县公安局特庸派出所（以下简称特庸派出所）联名出具证明一份，称李某甲在华宏丝绸公司自费洗澡时不慎滑倒导致当场死亡。同日，死者李某甲被火化安葬。2013年2月21日，射阳县特庸镇大码头村委会和特庸派出所联名出具了法定继承人确认表一份，证明死者李某甲现存法定继承人是李连根和李某乙。2013年2月22日，华夏人寿江苏公司向李连根发出理赔拒付通知书一份，该公司认为李某甲死亡原因不明确，不属于保险合同约定的意外伤害范畴，不给付保险金，且保险合同效力终止，不退还所交保费。2013年3月29日，李某甲妹妹李某乙出具放弃继承申请书一份，承诺放弃对李某甲保险金的继承权益。原审审理中，李连根与华夏人寿江苏公司均陈述，2013年2月8日李连根及家人联系上了华夏人寿江苏公司盐城公司业务员徐某，后徐某来到死者李某甲家中。对于徐某在死者李某甲家中与其家人谈话内容，双方陈述情况不同。李连根称，徐某到死者李某甲家后，死者李某甲家属情绪比较激动，问徐某为何现在才来，且只有一个人来，徐某说公司人都放假了，后其未做处理便自行离开了。而华夏人寿江苏公司则称，徐某提出要求尸检导致死者家属反对并引起对方情绪激动，使理赔现场勘查无法进行下去。李连根提交了射阳益民创伤医院（以下简称益民医院）出具的诊断书一份，落款时间是2013年2月8日，该院柏某医生在诊断书中写明：李某甲已面色苍白，瞳孔散大达边，呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，顶枕部血肿，已临床死亡，原因为颅脑外伤。同时，华夏人寿江苏公司亦提交了上述益民医院诊断书复印件，益民医院柏某医生于2013年3月21日在上述诊断书复印件中写明：此诊断书是应死者家属要求于2013年3月10日左右出具，死者死因不确定。该诊断书上又加盖了益民医院的公章。对此，原审法院向益民医院发出调查函，要求益民医院就诊断书问题作出书面说明。益民医院回函称：2013年2月8日晚，该院值班医生柏某应特庸派出所出诊要求，随警车到达特庸街一浴室，发现一浴客已面色苍白，瞳孔散大达边，呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，顶枕部血肿，已临床死亡。2013年3月10日左右，死者家属来该院，要求出具死者李某甲诊断书，柏某医生遂出具诊断书，内容为死者面色苍白，瞳孔散大达边，呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，顶枕部血肿，已临床死亡，原因是颅脑外伤。2013年3月21日，华夏人寿江苏公司业务员来该院调查李某甲事发当晚情况，并对诊断书提出异议，柏某医生根据事发当晚情况，死者李某甲顶枕部血肿，有颅脑外伤，但没有头颅CT或磁共振或尸检依据，判定其死亡原因为颅脑外伤欠缺，但患者死亡原因不能排除颅脑外伤，故在前述诊断书复印件上修改为死亡原因不确定。针对益民医院的情况说明，李连根的质证意见是：情况说明客观反映了李某甲的情况，李某甲是洗澡意外死亡，华夏人寿江苏公司业务员对死因有异议，多次到益民医院要求主治医生对死亡诊断书进行修改。其对益民医院出具的情况说明真实性、合法性、关联性都予以认可。华夏人寿江苏公司的质证意见是：对该份情况说明真实性、合法性、关联性都认可，进一步确认死者死亡原因是不确定的，不属于保险理赔范围。华夏人寿江苏公司提交询问笔录一份，形成时间是2013年3月6日，询问地址在华宏丝绸公司浴室，询问人是徐某，被询问人是居某甲（华宏丝绸公司浴室工作人员）。居某甲陈述主要内容是：当时李某甲坐在浴池边上洗澡，后突然向池子里倒去，后经医生初步鉴定是肝阳病发作死亡。对于华夏人寿江苏公司提交的询问笔录，李连根的质证意见是：华宏丝绸公司和特庸派出所联名出具的证明，以及益民医院出具的诊断书，均能证明李某甲是因颅脑外伤而死亡的；李某甲生前并未患有肝阳病。同时，李连根亦提交居某甲的情况说明一份，居某甲陈述主要内容为：2012年2月7日，李某甲到华宏丝绸公司浴室洗澡时，因不慎栽进浴池，其与另一名搓澡工把李某甲拖出浴池并报警，后经过检查发现李某甲已经停止呼吸。华夏人寿江苏公司对居某甲该份情况说明不予认可。原审法院认为：关于李连根诉讼主体是否适格的问题。李连根举证的上述法定继承人确认表和李某乙的放弃继承承诺书，应能证明李连根和李某乙系被保险人李某甲的法定继承人，而李某乙放弃了对李某甲保险费的继承权利。现李连根作为被保险人李某甲保险金的唯一继承人提起诉讼，不违反法律规定，是适格的诉讼主体。故对华夏人寿江苏公司关于诉讼主体不适格的意见不予采纳。关于李某甲死亡原因是否属于承保范围的问题。首先，虽然益民医院在案涉诊断书上出具了“颅脑外伤”和“死亡原因不明”的两种意见，但益民医院在上述情况说明中又说明死者死因不能排除颅脑外伤，且并未诊断李某甲系因疾病死亡。证人居某甲未到庭作证，其证言既不能单独作为认定事实的依据，也不能证明李某甲生前患有肝阳病。其次，华夏人寿江苏公司作为专业的保险公司，应当积极地对保险事故作出核定。由于华夏人寿江苏公司没有证据证明其业务员徐某在保险事故发生后提出过对死者李某甲进行尸检的要求，导致现今对李某甲死因已无法查清，华夏人寿江苏公司对此应当承担相应的保险责任。最后，根据案涉保险卡约定，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害。现有证据应能证明李某甲的死亡情形，符合前述“意外伤害”所定义的伤害情形。故华夏人寿江苏公司拒绝向李连根给付保险金，无事实和法律依据，对其辩称“被保险人李某甲的死亡原因不明，无法确认其死于意外伤害，不排除李某甲的死亡是因自身疾病引起的，不属于承保范围”的意见，不予采纳。综上，李某甲与华夏人寿江苏公司之间签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，合法有效。根据案涉保险卡约定，意外伤害的保险金额为8万元。由于李某甲在保险期间因意外伤害导致死亡，故李连根作为被保险人李某甲保险金的唯一继承人，其主张华夏人寿江苏公司给付保险费8万元，并赔偿逾期付款利息损失的诉讼请求，不违反法律规定，应当予以支持。关于李连根主张华夏人寿江苏公司承担交通费300元、住宿费300元的诉讼请求，因无事实依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，原审法院判决：一、华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司于判决生效后十日内一次性给付李连根保险金8万元，并赔偿逾期付款利息损失（自2013年2月8日起至判决确定的给付之日止，按中国人民银行同期贷款基准利率标准计算）；二、驳回李连根的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元，减半收取900元，由华夏人寿江苏公司承担。华夏人寿江苏公司不服原审法院判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决第一项并依法改判。事实和理由为：1、在被保险人发生事故后的第二天，华夏人寿江苏公司员工即前往被保险人家中了解情况，并且提出尸检要求，但因死者家属反对致使理赔现场勘查无法进行，而且死者尸体于当天火化，导致具体死亡原因无法查清。原审法院在被保险人死亡原因无法查清的情况下，片面采纳李连根单方意见，认定死者死亡原因属于颅脑外伤，并要求华夏人寿江苏公司承担保险责任存在错误。2、益民医院对案涉诊断书作出书面说明称，因没有头颅CT或核磁共振或尸检依据，判定被保险人死亡原因为颅脑外伤欠妥，故在诊断书复印件上修改为死亡原因不确定。李连根认可该情况说明，应认定其认可死者死亡原因不确定，但原审未采信该质证意见，仅依据“死者死因不能排除颅脑外伤”为由，认定被保险人死亡原因属于意外伤害，依据不足。李连根答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回华夏人寿江苏公司的上诉请求。双方在二审均未提交新的证据。二审认定事实与原审判决一致，予以确认。经当事人确认，二审归纳争议焦点为：华夏人寿江苏公司是否应对李某甲的死亡承担保险责任。本院认为：李某甲与华夏人寿江苏公司保险合同关系依法成立，应受法律保护。现有证据表明，被保险人李某甲死亡后，其亲属及时通知了华夏人寿江苏公司，并向该公司提供了华宏丝绸公司和特庸派出所联名出具的证明、益民医院出具的诊断书、居民死亡医学证明书以证明李某甲的死亡原因系颅脑损伤，按照《中华人民共和国保险法》第二十一条和第二十二条的规定，应认定李连根作为李某甲的唯一继承人，在保险事故发生后，已履行了受益人的法定义务，并完成了自己的举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定，保险人在保险事故发生后应对保险事故进行调查核实。故调查核实事故原因系保险人应履行的法定义务，本案中，华夏人寿江苏公司称因死者家属情绪激动致使事故鉴定无法进行，但未能提供证据证实，故不能确认其已履行了该项义务。死亡原因不明确，亦不能排除意外伤害致死的可能，保险公司认为其不应承担赔偿责任，应提供证据证明其存在责任免除事由，但其未提供证据证实，应承担举证不能的法律后果。华夏人寿江苏公司所称死亡原因不属于承保范围，亦缺乏事实依据，本院不予支持。据此，原审法院判决华夏人寿江苏公司应给付李连根保险金8万元及逾期利息损失，有事实和法律依据，应予维持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1800元，由华夏人寿江苏公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　夏　雷代理审判员　　董岩松代理审判员　　夏　明二〇一三年十一月二十一日书　记　员　　胡　戎附录：《中华人民共和国保险法》第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。来源：百度“”