（2013）枣民四商终字第87号

裁判日期: 2013-11-20

公开日期: 2014-04-22

案件名称

李玉龙、李梦雪与民生人寿保险股份有限公司山东分公司、刘玉平人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

山东省枣庄市中级人民法院

所属地区

山东省枣庄市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

民生人寿保险股份有限公司山东分公司,李玉龙,李梦雪,刘玉平

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条

全文

山东省枣庄市中级人民法院民事判决书（2013）枣民四商终字第87号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司山东分公司。负责人：林晓琳，该公司副总经理。委托代理人：孙波，男，1976年1月24日出生，汉族，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：李玉龙，男，1984年2月20日出生，汉族，农民。被上诉人（原审原告）：李梦雪，女，2009年12月26日出生，汉族，农民，系被上诉人李玉龙之女。法定代理人：李玉龙，男，1984年2月20日出生，汉族，农民。二被上诉人共同委托代理人：徐晨光，山东京杭律师事务所律师。原审被告：刘玉平，男，1955年4月19日出生，汉族。上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称民生人保山东分公司）因与被上诉人李玉龙、李梦雪、原审被告刘玉平人身保险合同纠纷一案，不服山东省枣庄市台儿庄区人民法院（2013）台商初字第95号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：李玉龙与李梦雪系父女关系。2010年7月20日，李玉龙与民生人保山东分公司签订附加额外给付重大疾病保险合同一份，保险单号：86370420100210012817，投保人、受益人为李玉龙，被保险人为李梦雪，保险金额为50000元，保险费为每年45元，交费期限为15年，保险期间为20年，合同生效日期为2010年7月21日。关于保险责任，保险合同条款2.2约定：“被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至满期首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有本附加合同附表中约定的一项或多项重大疾病，本公司按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险佥，本附加合同效力终止”。保险合同附表一第11项对“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”解释为：“11．脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。保险合同签订后，李玉龙按合同约定交纳了各期保险费。2012年5月16日、5月29日，李梦雪先后经枣庄市台儿庄区人民医院、山东大学齐鲁儿童医院诊断确诊为脑炎后遗症。2013年3月18日，民生人保山东分公司以单证不全为由拒绝了李梦雪的理赔申请。2013年6月24日，李梦雪经枣庄市台儿庄区人民医院复诊诊断为：1、脑炎后遗症；2、继发性癫痫，6月27日，又经山东大学齐鲁儿童医院复诊诊断为：细菌性脑炎后遗症（语言能力丧失，生活不能自理，二便失禁，精神运动发育迟缓）。另查明，枣庄市台儿庄区人民医院、山东大学齐鲁儿童医院均属民生人保山东分公司保险合同中“指定或认可的医疗机构”。以上事实，有保险合同、原告的户籍资料、原告李梦雪的血清检验报告单、头颅影像检查报告单、动态脑电图报告单、枣庄市台儿庄区人民医院诊断证明、山东大学齐鲁儿童医院诊断证明，以及当事人在庭审中的陈述等证据在案佐证。原审法院认为：李玉龙与民生人保山东分公司签订的民生附加额外给付重大疾病保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，依法应予保护。合同生效后，双方均应按照合同约定履行自己的义务。李玉龙交纳了保险费，民生人保山东分公司应按照约定承担保险责任。本案双方争执焦点为李梦雪所患疾病是否属于合同约定的重大疾病的构成条件。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，民生人保山东分公司在保险格式合同中称：“被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至满期首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有本附加合同附表中约定的一项或多项重大疾病，本公司按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止……脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍……”，根据上述条款，所谓“重大疾病”，应以通行的医学标准以及双方约定的上述内容而确定，而本案民生人保山东分公司制定的格式合同中对重大疾病的定义中并未要求权威机构的鉴定，因此对李梦雪所患疾病是否属于重大疾病的评判标准应作有利于民生人保山东分公司的解释，在本案两原告已提交民生人保山东分公司认可的枣庄市台儿庄区人民医院、山东大学齐鲁儿童医院诊断证明的情况下，法院确认原告所患疾病符合保险责任范围内的重大疾病并无不当。民生人保山东分公司关于重大疾病应由权威机构进行鉴定、李梦雪不符合重大疾病保险金理赔条件的主张，法院不予支持。另，《中华人民共和国保险法》第一百二十七条第一款规定：“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。”根据上述规定，刘玉平作为民生人保山东分公司的业务员，其本人的行为系职务行为，所产生的行为后果应由保险人承担。因此，刘玉平承担责任。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第一百二十七条第一款之规定，判决：一、被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司于判决发生法律效力后十日内支付原告李玉龙、李梦雪重大疾病保险金50000元；二、驳回原告李玉龙、李梦雪对被告刘玉平的诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司负担。上诉人民生人保山东分公司不服原判上诉称：被保险人李梦雪申请理赔的材料即其提交的诊断证明并未达到重大疾病，其不符合赔付条件。一审中，被上诉人仅提交了医生出具的证明，而未出庭作证，故被保险人未提供初次确诊脑炎后遗症的证据。综上，原审认定事实不清，请求二审法院判决撤销原判，依法改判；判令一、二审诉讼费用由被上诉人负担。两被上诉人李玉龙、李梦雪共同答辩称：一、被保险人的诊断证明是由台儿庄人民医院、山东大学齐鲁医院出具的，该两医院均为上诉人指定或认可的医疗机构。二、诊治医生并非中介机构，上诉人要求其出庭作证并无法律依据。三、本案所涉保险合同中对重大疾病的定义中并未要求权威机构鉴定。四、被保险人已通过医院诊断为脑炎后遗症，语言能力丧失，属于重大疾病。综上，上诉人应承担保险责任，请求二审法院判决驳回上诉人的上诉，维持原判。原审被告刘玉平陈述意见为：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院判决驳回上诉人的上诉，维持原判。二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致，对于原审查明的事实，本院依法予以确认。本院认为，根据上诉人的上诉和被上诉人的答辩，本院归纳本案的争议焦点为被上诉人是否符合本案保险合同约定的赔付条件。被上诉人在原审中提交的证据能够证明李梦雪患有脑炎后遗症，本案所涉保险合同“附表一：重大疾病说明”中明确载明的重大疾病类型中包括脑炎后遗症。同时，被上诉人亦依据保险合同的约定提供了由专科医生出具的明确诊断，故被上诉人的情形符合该保险合同约定的赔付条件。关于上诉人诉称的出具诊断证明的医生应当出庭作证，本院认为，被上诉人原审提交的诊断证明的性质为书证，且上诉人的该项主张并无合同约定，也无法律依据，本院不予支持。因此，上诉人的上诉并无法律及事实依据，其应当履行向被上诉人给付保险金的责任。综上，上诉人民生人保山东分公司的上诉请求和理由均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　范友众审　判　员　　杨丽娜代理审判员　　单　伟二〇一三年十一月二十日书　记　员　　孔文慧百度搜索“”